正常顱壓腦積水預防
一、治療
正常顱壓性腦積水基本發(fā)病機制是腦脊液循環(huán)途徑阻塞，腦脊液聚積于腦室系統(tǒng)。從理論上講，分流手術會有一定臨床效果。目前，多以側腦室腹腔分流術為首選，而腦室右心房分流術只有在病人因腹部病變不適合行腹腔分流時才實行，其他的分流術臨床應用甚少。根據正常顱壓腦積水的腦壓特點，選擇60～90mmH2O中壓分流管為宜。術前應對分流效果做出估計，謹慎評價手術指征，達到手術最大效果。
1.正常顱壓腦積水治療的一般過程
對癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和腦室擴大或只有步態(tài)不穩(wěn)和腦室擴大的病人腰穿，如腦脊液壓力高于24kPa(180mmH2O)，無需進一步檢查，可行分流手術; 抽出20ml以上腦脊液，如走路不穩(wěn)好轉，則可行分流手術，癥狀不改善，則另行考慮;24h顱內壓監(jiān)測，如有搏動性升高活動優(yōu)勢，可行分流手術;如腰穿灌注試驗陽性或放射性核素和碘苯酯等腦脊液動力檢查，腦室沒能顯影，則可行分流治療。
2.分流指征判定
(1)臨床癥狀評價：走路不穩(wěn)是評價分流效果的重要指征。步態(tài)不穩(wěn)先于智力障礙者，對分流手術反應良好，而單純以智力障礙為主要癥狀者，分流效果較差。有人認為，有74%的走路不穩(wěn)者分流后可恢復，并把走路不穩(wěn)作為正常顱壓腦積水分流指征的基本條件，87.5%病人分流后癥狀明顯恢復。也有作者將腦室擴大和步態(tài)不穩(wěn)作為分流的標準，83%的病人在分流后可取得良好效果。
(2)顱壓測定：正常顱壓腦積水病人幾次腰穿測壓均在正常值上限者，24h連續(xù)監(jiān)測顱壓有波動性升高或腰穿放液后病人癥狀改善者，分流后多有明顯的效果。有報道連續(xù)性監(jiān)測顱內壓有B波頻繁活動，24h B波活動多于50%者，分流術后可明顯改善癥狀。
(3)腰椎灌注試驗：以腰椎穿刺連接一個三通管，管的兩頭分別接壓力連續(xù)描記儀和注射器，以腦脊液正常分泌2倍的速度(每分鐘約1.5ml)向腰部蛛網膜下腔注入鹽水，正常時壓力上升每分鐘不高于20mmH2O，而正常顱壓腦積水因腦底部的蛛網膜下腔阻塞和吸收功能減退，其壓力上升高于此值。也用腰穿灌注同時做腦室引流方法預測分流術效果，其方法是先做側腦室穿刺置管確定腦脊液流出初壓，然后以該壓力值向腰穿灌注生理鹽水，如果腦脊液流出阻力大于每分鐘每毫米汞柱12.5ml，則分流術可有較好效果。
(4)頭顱CT掃描：腦溝變淺，腦回縮小，蛛網膜下腔不寬，而腦室擴大明顯和腦室周圍水腫嚴重者分流后效果明顯。
3.分流失敗分析
對正常顱壓腦積水選擇合適壓力的分流管至關重要，只有分流后使腦壓盡可能降低才能達到腦室縮小、癥狀改善的效果。但腦壓下降過度則會引起術后一些合并癥：
(1)硬膜下積液：分流后發(fā)生硬膜下積液的機制有：①分流后因顱壓下降，由于虹吸效應引起顱壓持續(xù)下降或皮質小靜脈撕裂;②分流管壓力過低使顱壓下降太低;③腦脊液沿分流管周圍滲入蛛網膜下腔。
預防方法：應選擇合適壓力和附有抗虹吸裝置的分流管，術中封閉分流周圍的蛛網膜下腔防止腦脊液外滲。也有人提出，分流后的硬膜下積液并非與分流后虹吸現象和沿分流管外滲有關，硬膜下積液多發(fā)生在腰椎腹腔分流后和分流腦室的對側，80%的病情可得到緩解。如CT掃描顯示腦室擴大或有臨床癥狀加重，則需結扎或更換較高壓力分流管。
(2)分流不足：分流后腦室縮小不明顯或臨床癥狀不緩解提示分流不足，可用腰穿測壓估計分流功能，如果腦脊液的壓力接近分流管的壓力，可推測分流管功能正常。此時，如腦室仍擴大，臨床癥狀不改善，可換低壓分流管。另外，正常顱壓腦積水由于腦損傷的病因不同，并且是某些疾病過程的最后結果，有些病人因分流不足或分流過度而加重病情，因此，分流失敗并不可認為原始診斷有誤。除此以外，尚有以下合并癥：分流管阻塞或分流無效、感染、引流過度引起的硬膜下血腫、癲癇和腦內血腫等。
二、預后
一般而言，對有明確病因者，如蛛網膜下腔出血、腦膜炎、外傷、顱腦手術后發(fā)病者，比非明確病因者手術效果好;病程短者(半年以內)比病程長者效果好;年輕者比年老者手術效果好。通過腰穿或顱內壓監(jiān)測來評價分流效果，以確定顱壓是否下降。3個月后復查CT，如癥狀無改善，腦室仍擴大，則可考慮更換較低壓分流管。
