一、癥狀

　　痛風的患病率隨年齡增加而漸增。男性的高峰年齡為45歲左右，男女之比為20：1。不少病人有陽性家族史，大多屬常染色體顯性遺傳，少數(shù)為X-性連鎖遺傳。痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)大致可分下列4期。主要侵犯手及足。

　 1.無癥狀高尿酸血癥

血清尿酸鹽濃度隨年齡而增高，超過416nmol/L(7mg/dl)時，可謂高尿酸血癥。此期僅有血尿酸增高，并無尿酸鹽沉積和組織炎癥反應。男性病人從青春期后血尿酸升高，女性大都見于絕經(jīng)期后，多數(shù)病人停留在此階段，而并未出現(xiàn)臨床癥狀，只有少部分病人發(fā)展為痛風。但血清尿酸濃度越高，持續(xù)時間愈長，則發(fā)生痛風的機會亦愈多。

　　2.急性痛風性關節(jié)炎期

是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關節(jié)，半數(shù)以上第1次發(fā)作在拇趾，在整個病程中約90%的患者大拇趾被累及。典型發(fā)作起病急驟，患者可以在上床睡覺時還很健康，但夜間突然因腳痛而驚醒，癥狀在數(shù)小時內可達高峰，關節(jié)及周圍組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋及室內腳步的震動。大關節(jié)受累時可有關節(jié)滲液，可伴有發(fā)熱、頭痛、白細胞增高、血沉增速等全身癥狀。部分病人發(fā)病前有疲乏、周身不適及關節(jié)局部疼痛等先兆。有時可追溯至數(shù)年以前。除大拇趾為最常見發(fā)病部位外，趾、踝、膝、指、腕、肘關節(jié)亦為好發(fā)部位，肩、髖、脊柱等關節(jié)較少累及。初次發(fā)病75%～90%開始于單個關節(jié)，反復發(fā)作則受累關節(jié)增多。四季均可發(fā)病，但春秋季節(jié)多發(fā)，半夜發(fā)病居多。關節(jié)輕微損傷、手術、勞累、感染、精神緊張、過度疲勞、進高嘌呤飲食、酗酒等為常見誘因。

　　未經(jīng)治療的痛風發(fā)作過程也不同。大多數(shù)痛風發(fā)作數(shù)天至數(shù)周可自行緩解，關節(jié)炎癥消退，活動亦可完全恢復，局部皮膚由紅腫轉為棕紅色而漸漸恢復正常。有時可出現(xiàn)脫屑及瘙癢，爾后進入無癥狀階段，即為間歇期。此期可歷時數(shù)月至數(shù)年，多數(shù)在半年～1年內復發(fā)，以后每年可發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)作1次。偶有終生只發(fā)作1次者。復發(fā)可發(fā)生于同一關節(jié)，可引起慢性關節(jié)炎并伴有關節(jié)畸形，也可發(fā)生于其他關節(jié)，炎癥消退后可完全恢復正常。個別病人急性炎癥輕微而不典型，待關節(jié)畸形時才被注意。多數(shù)病人愈發(fā)愈頻，病情亦愈來愈重，最后導致關節(jié)畸形。只有極少數(shù)病人初次發(fā)作后沒有間歇期，直接延續(xù)發(fā)展為慢性關節(jié)炎。發(fā)作前、中、后血尿酸濃度未必有特異性改變，有時尿酸可以在正常范圍內而給診斷帶來困難。一組較大系列的統(tǒng)計，62%的病人第1年內復發(fā)，16%在1～2年內復發(fā)，11%在2～5年內復發(fā)和4%在5～10年內復發(fā)，7%長期追蹤未見復發(fā)。

　　3.慢性痛風性關節(jié)炎期

隨著病情發(fā)展，尿酸鹽在關節(jié)內沉積逐漸增多，發(fā)作也逐漸頻繁，間歇期漸漸縮短，受累關節(jié)逐漸增多，炎癥逐漸進入慢性階段而不能完全消退。

　　(1)關節(jié)畸形僵硬：

由于痛風石不斷沉積增多，發(fā)生關節(jié)不規(guī)則非對稱性腫脹，關節(jié)組織破壞，纖維增加，骨質侵蝕缺損，常導致關節(jié)肥大、畸形、僵硬和活動受限。此時炎癥已不明顯，僅留有慢性關節(jié)病變，脊柱、胸鎖關節(jié)及肋軟骨受累，有時癥狀可不明顯，可出現(xiàn)胸痛、腰背痛、肋間神經(jīng)痛及坐骨神經(jīng)痛等。有時則酷似心絞痛。從痛風初次發(fā)作至慢性關節(jié)炎形成平均10年左右。

　　(2)痛風石：

尿酸鹽結晶在關節(jié)附近肌腱、腱鞘及皮下結締組織中沉積，形成黃白色、大小不等的隆起贅生物即為痛風石。可隨尿酸鹽沉積而增大，可小如米粒，大如雞蛋，常發(fā)生于耳輪、跖趾、指間、掌指及肘關節(jié)等部位。較少見的痛風石可侵犯舌頭、會厭、聲帶、杓狀軟骨、海綿體、陰莖包皮及心臟瓣膜，痛風石不會累及肝、脾、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。痛風石沉積的過程是隱匿性發(fā)展，不產生疼痛。痛風石逐漸增大，外表菲薄，可破潰形成瘺管，可有白色粉末狀尿酸鈉鹽結晶排出。因尿酸鹽有抑菌作用，故繼發(fā)性感染少見。若不將此種痛風石刮除，則不易愈合。痛風石的發(fā)生與高尿酸血癥程度、受累腎的嚴重性和病程有關。有文獻報道血尿酸鹽在472nmol/L(8mg/dl)以下者，90%無痛風結節(jié)，血尿酸鹽濃度大于531nmol/L(9mg/dl)者，50%有痛風結節(jié)，病程愈長，發(fā)生結節(jié)的機會愈多。

　　(3)腎臟病變：

痛風的腎臟病變早期常無癥狀，當有結石形成及腎功能損害較重時，才可出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，可分為3種表現(xiàn)形式。

　?、偻达L性腎病：

主要指尿酸鹽結晶沉積于腎髓質引起的間質性腎炎，可累及腎小管及腎小球，但與尿酸性腎病之概念不同。早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后發(fā)展為持續(xù)性，可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等腎功能受損表現(xiàn)。因常伴有高血壓、尿路感染、尿路結石等因素，病情進展可發(fā)展為氮質血癥及尿毒癥。尿毒癥是17%～25%痛風患者的致死原因。痛風性腎病與其他原因導致的腎功能衰竭無特征性區(qū)別。

　?、谀蚵方Y石：

原發(fā)性痛風病人20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結石，高尿酸血癥的程度越高，24h尿酸的排泄量越大，越易并發(fā)尿路結石。約1/3病人的腎結石癥狀早于痛風性關節(jié)炎發(fā)生。細小泥沙樣結石可隨尿液排出而無癥狀，較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結石能被X線透過而不顯影，混合鈣鹽較多者，可在尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。

　?、奂毙阅蛩嵝阅I?。?p class="article_content_text">大量尿酸結晶阻塞腎小管管腔，可導致尿流梗阻而發(fā)生急性腎功能衰竭。

　　由于血尿酸大多明顯增高，尿酸結晶在腎集合管、腎盂、腎盞及輸尿管迅速沉積，多繼發(fā)于骨髓增生性疾病使用化療或放療時，細胞分裂增殖過快和急劇破壞，核酸分解突然增多產生大量尿酸所致。此時血尿酸值可高達40～60mg/dl，尿酸結晶沉積在腎小管嚴重阻塞尿路。表現(xiàn)為少尿、無尿及迅速發(fā)展的氮質血癥，尿中可見大量尿酸結晶和紅細胞，如不及時治療，可因腎功能衰竭而死亡。有效的治療如堿化尿液，大量輸液及使用利尿劑常可使用腎功能迅速恢復正常。原發(fā)性痛風急性梗阻性腎病較為少見。

　　(4)心血管病變：

痛風病人可合并高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年長患者的死因中，心血管因素遠遠超過腎功能不全的因素。限制飲食、降低體重，?？墒垢吣蛩嵫Y、糖尿病、高血壓和高脂血癥得到控制。

　　(5)眼部病變：

肥胖痛風病人常反復發(fā)生瞼緣炎，在眼瞼皮下組織中可發(fā)生痛風石。如痛風石逐漸長大，可破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出。可出現(xiàn)反復發(fā)作性結膜炎、角膜炎與鞏膜炎。在急性關節(jié)炎發(fā)作時，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎，玻璃體可有渾濁，眼肌可出現(xiàn)炎性水腫，眼球活動受限并有疼痛。眼底視盤往往輕度充血，視網(wǎng)膜可發(fā)生滲出、水腫或滲出性視網(wǎng)膜剝離。

　　(6)其他：

青少年及兒童期痛風為少見病，約占痛風病人的1%，主要有下列2種。

　?、俑翁窃练e癥Ⅰ型(von Gierke病)表現(xiàn)下列特征：

　　A.低血糖癥：因葡萄糖6-磷酸酶缺乏，肝糖輸出減少，可反復發(fā)作低血糖，常伴驚厥及昏迷。智力減退，生長遲緩，多數(shù)在兩歲前夭折。

　　B.高脂血癥：由于長期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血癥及高膽固醇血癥，臀部及四肢伸側面易發(fā)生黃色瘤。

　　C.高乳酸血癥伴乳酸性酸中毒：由于糖酵解活躍可產生較多的乳酸，常伴乳酸性酸中毒，兩者均可促成骨質疏松。

　　D.高尿酸血癥及痛風：由于尿酸生成過多與乳酸及酮酸競爭性排泄困難所致。一般見于10歲以上的病兒，肝腎均腫大，有糖原沉積。

　?、贚esch-Nyhan綜合征：

由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉換酶(HGPRT)缺乏，引起尿酸合成過多，而呈明顯高尿酸血癥。常見于男性小兒，多于1歲內發(fā)病。出生時多無異常發(fā)現(xiàn)，而于出生后6～8周可出現(xiàn)肌肉緊張和腱反射亢進。常在尿布上發(fā)現(xiàn)橙色尿酸結晶，可反復出現(xiàn)血尿。神經(jīng)癥狀在出生后8～10個月變得明顯，常有大腦癱瘓、智力減退、舞蹈病樣的徐動癥和原發(fā)性痛風表現(xiàn)。病者尿中有大量尿酸排出，尿酸結石常為首見癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅見于20%病者，可僅有輕度脊髓-小腦性運動失調表現(xiàn)。

　　二、診斷

　　中老年男性突然反復發(fā)作下肢如趾跖、踝及膝等單關節(jié)紅、腫、疼痛，伴血尿酸增高，即應考慮痛風可能。關節(jié)的疼痛和炎癥對秋水仙堿治療有迅速的反應，具有特征性的診斷意義?；乙褐邪准毎麅纫姷降湫歪樞坞p折光尿酸結晶或痛風石鏡檢有尿酸鹽結晶沉積，則診斷可以確定。

　 1.外周關節(jié)突發(fā)嚴重關節(jié)炎癥

特別是發(fā)生在下肢關節(jié)時，應想到痛風。如有分次發(fā)作史(非發(fā)作期癥狀全無)，亦有助于診斷。偏振光鏡檢發(fā)現(xiàn)滑液中白細胞有閃亮的負性雙折光尿酸單鈉針形晶體即可確診?；褐邪准毎麛?shù)5000～5萬/mm3以上不等，視炎癥的急性程度而定。滑液還應作革蘭染色和培養(yǎng)，因可能同時伴有感染。

　　2.測定24h尿中尿酸排出量很有意義

特別是面對疑為代謝性病因的顯著高尿酸血癥青年患者時。應在非發(fā)作期，對嘌呤攝入施加中度限制3天后收集尿樣。如在此情況下，測得排出量在600mg/1.72m2/d以上，即提示尿酸生成過多，日排出量在800mg以上的，須深入檢查原發(fā)或繼發(fā)性痛風的具體亞型，前者如次黃嘌呤鳥嘌呤轉磷酸核糖基酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢進;后者如骨髓增生性病變等。尿中尿酸排出增多，還使腎結石的發(fā)生風險增加。

　　3.診斷標準

　　(1)1977年美國風濕病學會急性痛風關節(jié)炎分類標準。

　　(2)1985年Holmes標準：具備下列一條者：①滑囊液中白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現(xiàn)象;②關節(jié)腔積液穿刺或結節(jié)活檢有大量尿酸鹽結晶;③有反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者。

　　痛風慢性關節(jié)炎及痛風性腎病無明確的診斷標準，大多發(fā)生于持續(xù)高尿酸血癥及急性關節(jié)炎反復發(fā)作之后，結合相關的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，不難診斷。