閉合性脊髓損傷癥狀診斷
一、癥狀
1.脊髓休克脊髓受損后，
損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺(jué)及括約肌功能消失，數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，2～4周完全恢復(fù)。較嚴(yán)重的損傷有脊髓休克的過(guò)程，一般在3～6周后才逐漸出現(xiàn)受損水平以下的脊髓功能活動(dòng)。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質(zhì)性的。但受傷當(dāng)時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)即有完全性的感覺(jué)喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動(dòng)覺(jué)的喪失，提示有器質(zhì)性損傷。脊髓休克時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明脊髓損傷程度越嚴(yán)重。
2.感覺(jué)障礙
脊髓完全損傷者受損平面以下各種感覺(jué)均喪失，部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺(jué)。
3.運(yùn)動(dòng)功能
橫貫性損傷，在脊髓休克期過(guò)后，受損平面以下的運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進(jìn);部分損傷者則在休克期過(guò)后逐步出現(xiàn)部分肌肉的自主活動(dòng)。脊髓損傷后出現(xiàn)受損節(jié)段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的體征時(shí)，有定位診斷的意義。
4.反射活動(dòng)
休克期過(guò)后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉(zhuǎn)為亢進(jìn)，張力由遲緩轉(zhuǎn)為痙攣。脊髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現(xiàn)伸性截癱。有時(shí)刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。
5.膀胱功能
脊髓休克期為無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱;脊髓休克逐漸恢復(fù)后表現(xiàn)為反射性神經(jīng)源性膀胱和間隙性尿失禁;脊髓恢復(fù)到反射出現(xiàn)時(shí)，刺激皮膚會(huì)出現(xiàn)不自主的反射性排尿，晚期表現(xiàn)為攣縮性神經(jīng)源性膀胱。
6.自主神經(jīng)功能紊亂
常可出現(xiàn)陰莖異常勃起、Horner綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。
7.有部分病人脊髓損傷后有特定的表現(xiàn)或綜合征
對(duì)于診斷有幫助。1985年，人們提出Brown-Squard綜合征，典型的這種損傷是由貫穿傷或刺入傷引起解剖上一側(cè)脊髓的切斷，雖然純粹的這種形式損傷臨床并不多見(jiàn)，但常有病人出現(xiàn)類似的癥狀，功能上表現(xiàn)為脊髓半切。其他較常見(jiàn)的綜合征包括：
(1)脊髓中央損傷綜合征：
是最常見(jiàn)的頸椎綜合征，主要見(jiàn)于年齡較大者，尤其是中老年男性，這些病人受傷前常已有脊椎肥大癥及椎管狹窄，損傷通常為過(guò)伸性。除了一些脊椎肥大等原發(fā)改變外，在X線上多無(wú)或很少有異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為四肢癱，但上肢的癱瘓要重過(guò)下肢，上肢為遲緩性癱，下肢為痙攣性癱。開(kāi)始時(shí)即有排便及性功能障礙。大多數(shù)病人能恢復(fù)，并逐漸進(jìn)步使神經(jīng)功能達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定水平。在恢復(fù)過(guò)程中，下肢先恢復(fù)，膀胱功能次之，上肢尤其是手指恢復(fù)較慢。
脊髓中央損傷綜合征最初由Schneider提出，他認(rèn)為是由于中央灰質(zhì)出血及周圍白質(zhì)水腫引起。美國(guó)Miami大學(xué)學(xué)者通過(guò)尸體解剖研究認(rèn)為這并不是絕對(duì)的，更多的是散在的靠背側(cè)的白質(zhì)損傷。新的資料與患者死前及死后的磁共振結(jié)果一致，提示黃韌帶肥大增厚在過(guò)伸時(shí)對(duì)其下面的脊髓組織產(chǎn)生一個(gè)切割性損傷。
(2)前脊髓損傷綜合征：
這類損傷常是由于過(guò)屈或脊椎軸性負(fù)荷機(jī)制所引起。常伴有脊椎骨折和(或)脫位及椎間盤脫出。CT、脊髓造影或磁共振常可顯示椎管前部及脊髓受壓。臨床表現(xiàn)為受傷水平以下總的運(yùn)動(dòng)功能喪失，及側(cè)束感覺(jué)功能(疼痛及溫度)喪失，而后束功能(本體感覺(jué)及位置覺(jué)等)不受影響。其預(yù)后要比脊髓中央損傷綜合征差。
(3)圓錐損傷綜合征：
圓錐綜合征常伴有胸腰段脊髓損傷。其特點(diǎn)是脊髓與神經(jīng)根合并受累(如圓錐與馬尾受損)，同時(shí)存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷。圓錐成分的損傷與較上水平的脊髓損傷的預(yù)后相似，即完全性損傷預(yù)后差，不完全性損傷預(yù)后較好。馬尾神經(jīng)根損傷的預(yù)后較好，如同外周神經(jīng)損傷。但完全性的圓錐或脊髓損傷，不完全的馬尾或神經(jīng)根損傷不是不常見(jiàn)的。這些病人如有足夠的減壓，有可能恢復(fù)到自己行走的狀態(tài)。但如果有長(zhǎng)期的完全性圓錐損傷綜合征，患者將不能排便及產(chǎn)生性功能障礙。
(4)馬尾損傷綜合征：
圓錐損傷綜合征的受傷常是從胸11～腰1水平，而馬尾損傷綜合征見(jiàn)于從腰1到骶水平損傷，這些病人表現(xiàn)為單純的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，不但下肢反射降低，而且腸及膀胱反射也降低。臨床上常呈現(xiàn)出不完全性及不對(duì)稱性，并有好的預(yù)后。嚴(yán)重的圓錐及馬尾損傷病人常有慢性頑固性疼痛，比高水平的損傷更多見(jiàn)。
(5)急性Dejerine洋蔥皮樣綜合征：
這類損傷位于高頸位，是由于三叉神經(jīng)脊髓束受損所致。面及額部麻木、感覺(jué)減退及感覺(jué)缺失環(huán)繞于口鼻部呈環(huán)狀。軀體的感覺(jué)減退水平仍于鎖骨下，四肢有不同程度的癱瘓。
Denis l983年根據(jù)胸腰椎損傷的CT表現(xiàn)，提出脊柱分為前、中、后三柱的概念。前柱包括前縱韌帶、椎體前部和椎間盤纖維環(huán)前部;中柱包括椎體后半部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶和椎弓部;后柱包括椎弓、小關(guān)節(jié)和后方韌帶復(fù)合體(棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊)。當(dāng)有兩柱或三柱受損時(shí)，才視為不穩(wěn)定。關(guān)鍵在于是否保持中柱的完整性。此標(biāo)準(zhǔn)亦適用于下頸椎。
二、診斷
1.閉合性脊髓損傷的診斷 包括：
(1)脊柱損傷的水平、骨折類型、脫位狀況。
(2)脊柱的穩(wěn)定性。
(3)脊髓損傷的水平、程度。
脊柱損傷的水平、脫位情況一般只需X線片即能判斷，而骨折類型有時(shí)尚需參照CT片。
2.保持脊柱穩(wěn)定性主要依靠韌帶組織的完整 臨床實(shí)際中所能觀察到的、造成不穩(wěn)定的因素綜合起來(lái)有：
(1)前柱：壓縮>50%(此時(shí)若中柱高度不變，則提示后方的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂)。
(2)中柱：受損(其他兩柱必有一個(gè)結(jié)構(gòu)不完整)。
(3)后柱：骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞：矢狀向脫位>3.5mm(頸)或>3.5mm(胸、胸腰);矢狀向成角>11度(頸)，>5度(胸、胸腰)或>11度(腰)。
(4)神經(jīng)組織損傷：提示脊柱遭受強(qiáng)大外力作用而變形、移位、損傷。
(5)原有關(guān)節(jié)強(qiáng)直：說(shuō)明脊柱已無(wú)韌帶的支持。
(6)骨質(zhì)異常。
3.寰樞椎不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)
(1)寰椎前結(jié)節(jié)后緣與齒狀突前緣的間距>3mm。
(2)寰椎側(cè)塊向兩側(cè)移位的總和>7mm。
脊髓損傷的水平是指保留有完整感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的脊髓的最末一節(jié)。完全性損傷指包括最低骶節(jié)在內(nèi)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能消失。應(yīng)檢查肛門皮膚黏膜交界區(qū)的輕觸覺(jué)和痛覺(jué)并指診肛門括約肌的隨意收縮功能。不完全損傷指損傷水平以下有部分感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能保留，包括最低骶節(jié)。
