分水嶺區(qū)腦梗死一般治療
分水嶺區(qū)腦梗死西醫(yī)治療
一、治療
腦分水嶺梗死診斷明確，在尋找病因的同時(shí)，應(yīng)積極糾正低血壓狀態(tài)，治療心臟病與頸動(dòng)脈病變，以改善腦灌注非常重要。腦分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦的大動(dòng)脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動(dòng)脈粥樣硬化是最重要的基礎(chǔ)病因。從而提示在治療過(guò)程中，應(yīng)重視改善缺血區(qū)腦循環(huán)的同時(shí)，更要注意防止出現(xiàn)血壓過(guò)低、矯枉過(guò)正，從而加重腦分水嶺梗死。另外，多數(shù)病例不只具有一種病因，往往合并兩種至數(shù)種病因，所以在治療腦分水嶺梗死時(shí)，要兼顧病因治療和腦分水嶺梗死治療。
腦分水嶺梗死的治療原則同急性腦梗死一樣，都是神經(jīng)內(nèi)科的急癥，要以綜合治療及個(gè)體化治療為原則。在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，針對(duì)不同病情、病因采取相應(yīng)的措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程。
1.一般治療
急性期應(yīng)盡量臥床休息，注意水、電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流汁以保障營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護(hù)理。
2.病因治療
積極治療可能引起分水嶺腦梗死的病因，如頸動(dòng)脈疾病和心臟病、醫(yī)源性低血壓、水與電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、紅細(xì)胞增多癥及血小板功能異常等。
3.腦水腫的治療
合理應(yīng)用脫水降顱壓藥物，因?yàn)椴糠帜X分水嶺梗死患者有高血壓病史，近期可能有不合理降壓，導(dǎo)致血壓過(guò)低，腦供血相對(duì)不足，如過(guò)度應(yīng)用脫水降顱壓藥物，容易使血容量減少，有加重病情的可能，所以應(yīng)根據(jù)病情，合理應(yīng)用。一般也是選用滲透性利尿藥，20%甘露醇高滲溶液，對(duì)腦梗死范圍大并伴有病灶周圍腦水腫，療效較好，同時(shí)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用。依病情可選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，對(duì)于老年患者、長(zhǎng)期高血壓患者有腎功能損害的或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制用量。
也可選用10%甘果糖(甘油果糖)。甘油能參與能量代謝和降低顱內(nèi)壓和眼壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝。甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時(shí)間比甘露醇晚，持續(xù)時(shí)間比甘露醇長(zhǎng)約2h，并且無(wú)反跳現(xiàn)象，對(duì)腎功能損害少和對(duì)電解質(zhì)平衡干擾少的特點(diǎn)，更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長(zhǎng)時(shí)間脫水的患者。利尿性脫水劑如速尿可間斷肌內(nèi)或靜脈注射，也可給予地塞米松，以減輕腦水腫，特別是血管源性腦水腫。
4.溶栓治療
由于腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制與腦血栓形成不同，腦分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制中最主要原因?yàn)轶w循環(huán)低血壓、腦的大動(dòng)脈狹窄或閉塞、心臟疾患等3方面，動(dòng)脈粥樣硬化為重要的基礎(chǔ)病因，所以一般不進(jìn)行溶栓治療。但可根據(jù)血液檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)用比較緩和的蛇毒類藥物治療，如去纖酶(降纖酶)注射劑，首次10U加生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴90min以上，以后隔天或每天靜點(diǎn)1次，每天5U，連用2次，一個(gè)療程5天。能降低血黏度，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通過(guò)性及變形能力，降低血管阻力，改善微循環(huán)。
5.抗凝治療
合理應(yīng)用可防止腦梗死的進(jìn)一步形成或加重，常用的有腸溶阿司匹林，50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6.急性期血壓的調(diào)控
由于腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制多與體循環(huán)低血壓有關(guān)，一定要認(rèn)真對(duì)待血壓。對(duì)于腦分水嶺梗死的血壓調(diào)控，目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。在急性期的血壓不高或稍低時(shí)，可考慮給予適當(dāng)?shù)纳龎核幬?，或及時(shí)補(bǔ)充液體，以保證腦的血液供應(yīng)，防止病情的加重。對(duì)于血壓稍增高的，大部分患者無(wú)須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。
降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行，一般第1個(gè)24h使平均血壓降低10%～20%為宜。如急速大幅度的降壓必然加重腦缺血損害的后果。降壓要平穩(wěn)，盡量避免血壓波動(dòng)，最好使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，對(duì)于緩解病情和防止復(fù)發(fā)有意義。同時(shí)，要注意靶器官的保護(hù)性治療。如出現(xiàn)低血壓，血容量不足是常見(jiàn)原因，必須及時(shí)糾正，以保證腦的灌流。一般可將血壓逐漸升高2.66kPa(20mmHg)左右。也可選用小劑量多巴胺或參麥注射液等藥物治療?？傊獕旱恼{(diào)控應(yīng)視個(gè)體化進(jìn)行。
7.神經(jīng)保護(hù)劑
神經(jīng)保護(hù)劑具有腦保護(hù)作用，可考慮應(yīng)用。臨床上常用的有：
①鈣通道阻滯藥：尼莫地平20～40mg，3次/d;尼莫地平(尼莫通)30g，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg， 3次/d。低血壓者和顱內(nèi)壓增高者慎用。
②興奮性氨基酸受體拮抗藥：如鎂離子鹽。
③自由基清除劑：維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。
④神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(NTF)、NGF轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGFS)等。
⑤神經(jīng)節(jié)苷脂。
8.腦代謝賦活劑
常用的有腦活素、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A。
9.高壓氧治療
能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。能有常壓下氧無(wú)法達(dá)到的治療作用，使嚴(yán)重缺氧的腦細(xì)胞重新恢復(fù)功能。
高壓氧能提高氧分壓、增加氧從毛細(xì)血管向細(xì)胞的彌散能力;高壓氧能使正常腦血管收縮，增加了病變部位腦血流灌注。高壓氧能使腦組織有氧代謝增強(qiáng)，無(wú)氧代謝減少，能量產(chǎn)生增多，加速酸性代謝物的清除，為神經(jīng)組織的再生、神經(jīng)功能的恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，高壓氧能使血液的黏稠度降低，血小板聚集性減少，能促進(jìn)血栓溶解吸收，改善了微循環(huán)的狀態(tài)，有利于缺氧腦區(qū)血液循環(huán)的恢復(fù)。高壓氧下還能使頸動(dòng)脈血流減少，椎動(dòng)脈血流增加，以保證網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)和腦干的血流量，有利于改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，提高腦干上升性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮性，有利于促使昏迷患者的蘇醒和生命功能的維持。
10.血液稀釋療法
血液稀釋治療能迅速增加局部腦血流量，促進(jìn)缺血區(qū)功能恢復(fù)。改善血液流變性，降低外周血管阻力，減少血小板聚集、減少纖維蛋白原及激活的凝血因子，同時(shí)減少紅細(xì)胞聚集，減少血栓形成。故而能改善腦微循環(huán)，改善腦缺血區(qū)氧供。如果血容量不足時(shí)，應(yīng)用高容積治療較好，如應(yīng)用低分子右旋糖酐，靜脈點(diǎn)滴，可增加腦血流量。
11.對(duì)于嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄、閉塞的患者可考慮作頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈成形術(shù)。
12.康復(fù)治療
宜早期開(kāi)始，病情穩(wěn)定后，積極進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和一般訓(xùn)練方法的教育，鼓勵(lì)患者樹(shù)立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭(zhēng)取早日恢復(fù)，同時(shí)輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。并且應(yīng)注意根據(jù)患者的具體情況，逐漸進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，如進(jìn)食、洗臉和刷牙等。
二、預(yù)后
本病預(yù)后良好，死亡率極低，且大多與腦梗死無(wú)關(guān)。腦分水嶺梗死因病變部位神經(jīng)纖維相對(duì)稀疏，對(duì)神經(jīng)功能影響較小，臨床癥狀相對(duì)較輕，藥物治療效果比較滿意，癥狀多數(shù)會(huì)逐漸消失，部分患者甚至能恢復(fù)到病前水平。
