甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病一般治療
甲狀腺功能亢進(jìn)性心肌病西醫(yī)治療
一、治療
甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速，心律失常，容易并發(fā)冠狀循環(huán)不全、心肌梗死和心力衰竭等危險(xiǎn)，因此，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者必須迅速地在上述危險(xiǎn)并發(fā)癥出現(xiàn)之前徹底控制甲狀腺功能亢進(jìn)，尤其對(duì)年齡較大的患者更是極端重要。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的治療，應(yīng)以原發(fā)病甲狀腺功能亢進(jìn)為主，治療關(guān)鍵是積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)本身。目前，治療甲狀腺功能亢進(jìn)有抗甲狀腺藥物、放射性核素131I及手術(shù)等治療方法。
1.抗甲狀腺藥物治療
抗甲狀腺藥物仍為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病治療的首選藥物。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)已被抗甲狀腺藥物控制而心臟異常不能糾正時(shí)，可采用相應(yīng)的藥物。
(1)竇性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，心室率往往超過(guò)130次/min。竇性心動(dòng)過(guò)速加用β受體阻滯藥，常用普萘洛爾，它可使甲狀腺功能亢進(jìn)患者心肌收縮力減弱、房室傳導(dǎo)減慢、心排血量減少、心率減慢和心肌耗氧量減少，但使用時(shí)須注意加重心力衰竭的副作用。
(2)對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫患者，甲狀腺功能亢進(jìn)控制后，房顫有自行復(fù)律可能，一般房顫持續(xù)4個(gè)月者，自行復(fù)律機(jī)會(huì)較少，如無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，可不需治療，如持續(xù)性房顫并影響工作、學(xué)習(xí)、生活，無(wú)禁忌證時(shí)，可用直流電或藥物復(fù)律。在甲狀腺功能亢進(jìn)未控制前，用電擊或奎尼丁、普魯卡因胺等藥物除顫復(fù)律很難奏效，相反，在控制甲狀腺功能亢進(jìn)后，如房顫仍存在，再進(jìn)行電擊或藥物除顫復(fù)律，效果會(huì)更好。房撲或房顫可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg，含碘約75mg，本藥因高碘而常誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，可發(fā)生于用藥期間，也可在停藥后數(shù)月，甲狀腺功能亢進(jìn)，尤其是伴有甲狀腺腫的甲狀腺功能亢進(jìn)性心律失常一般禁用該藥。
應(yīng)用胺碘酮的適應(yīng)證及方法：
①經(jīng)足量的抗甲狀腺藥物治療后，心律失常不能糾正者，為初步用藥的指征。
②用藥前甲巰咪唑用量為(2586±1093)mg，時(shí)間為(127.4±88.6)天，給胺碘酮時(shí)血漿T3、T4必須正常化，T3為(946±423)ng/L(正常96～2080ng/L)，T4為(4.92萬(wàn)±2.44萬(wàn))ng/L(正常4.2萬(wàn)～13萬(wàn)ng/L)。
③胺碘酮的治療劑量為每天400mg，維持劑量每1天或2天為200mg。
④心律轉(zhuǎn)復(fù)后迅速減量。
⑤停胺碘酮后，繼續(xù)服用小劑量甲巰咪唑，以穩(wěn)定甲狀腺功能。使用得當(dāng)，注意劑量方法，胺碘酮對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病的心律失常仍是安全的，誘發(fā)與加重甲狀腺功能亢進(jìn)的副作用可以避免。
(3)對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病快速心房率時(shí)出現(xiàn)交替下傳的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，多系房室結(jié)功能性分離或洋地黃作用的結(jié)果。超速抑制治療對(duì)快速的脈沖可落在心房的易損期而產(chǎn)生心房顫動(dòng)，此時(shí)心律常不穩(wěn)定，多在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏誘發(fā)心室纖顫，故應(yīng)作電除顫準(zhǔn)備。特別是那些可能有竇房結(jié)功能不全的患者，終止時(shí)易發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏或心臟靜止，通過(guò)食管調(diào)搏可隨時(shí)起搏心臟，防止出現(xiàn)心源性暈厥等惡性并發(fā)癥。避免因使用抗心律失常藥物對(duì)心肌收縮力及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用。
(4)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心力衰竭的治療主要是：
①根治甲狀腺功能亢進(jìn)。
②糾正心力衰竭。
③逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的心肌病變。
具體治療為：
①控制甲狀腺功能亢進(jìn)，首先應(yīng)以藥物治療為主，甲狀腺功能控制在輕、中度水平，心功能基本恢復(fù)時(shí)可采用131I治療，131I治療出現(xiàn)明顯療效需2～3個(gè)月。
②心力衰竭的治療：甲狀腺功能亢進(jìn)心力衰竭治療除病因治療外與一般心力衰竭治療無(wú)區(qū)別。一般在治療后1～2周心力衰竭多可控制。
2.放射性碘治療
甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病在美國(guó)69%受調(diào)查的醫(yī)生認(rèn)為放射性131I是最好的治療方法。在國(guó)內(nèi)131I對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病治愈率有3項(xiàng)研究報(bào)道，分別為88.4%、80.9%、81.48%，現(xiàn)認(rèn)為用131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病前無(wú)須一定先用抗甲狀腺藥物治療，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病發(fā)生率與勞累、貧困、未治療、病程拖延有關(guān)。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)持續(xù)性房顫者宜盡早用131I治療。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病引起心力衰竭，心功能基本恢復(fù)時(shí)可用碘131I治療。 131I治療量按每克甲狀腺組織實(shí)際攝取2.59～3.7MBq給藥。同時(shí)結(jié)合臨床及病程長(zhǎng)短、病情輕重、抗甲狀腺藥物治療情況以及有效半衰期等情況酌情增減。 131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病主要副反應(yīng)是遠(yuǎn)期甲狀腺功能減退(甲減)發(fā)生率高。甲減發(fā)生率早期為2.5%，晚期為12.7%。這與國(guó)外報(bào)道的早期甲減發(fā)生率約占20%，10年后累計(jì)達(dá)50%，有很大差別。其原因可能與我國(guó)用131I的劑量個(gè)體化及人種差別有關(guān)。131I治療優(yōu)點(diǎn)是復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期甲減可以用甲狀腺激素調(diào)整。早期甲減一般以1年為界，其發(fā)生可能與劑量偏大及個(gè)體敏感性有關(guān)，還可能與TGA、TMA陽(yáng)性有關(guān)。甲減不是131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的合并癥，而是治療的目的，131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)，不可能不發(fā)生甲減這一客觀事實(shí)。不能因?yàn)橛屑诇p的發(fā)生，就不考慮本法治療。甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病越重越是要首選131I治療。關(guān)鍵是能早診斷、早治療，131I力求足量，一次控制病情，有利于提高治愈率。131I治療后，多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示，患者左室心功能明顯改善，心臟內(nèi)徑縮小，運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，每搏輸出量及心排血量增加，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，與臨床表現(xiàn)相符合。
3.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備，
類(lèi)似甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備，服盧戈液(碘劑)時(shí)間10～14天。服盧戈液同時(shí)心率快可服普萘洛爾10～30mg/d，共5～7天，心率達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心動(dòng)過(guò)速者，控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，配合普萘洛爾口服。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病房顫者，除用抗甲狀腺藥物外，服碘、服普萘洛爾，不滿意加服洋地黃。抗甲狀腺藥物治療時(shí)間至少3個(gè)月。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心力衰竭，需臥床及給予低鈉飲食，給予強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張藥物，術(shù)前使心功能達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)，如未達(dá)到暫不宜手術(shù)。心力衰竭糾正后需治療甲狀腺功能亢進(jìn)3個(gè)月才能手術(shù)。對(duì)心力衰竭、心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯者避免使用普萘洛爾。
(1)手術(shù)指征：
①毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。
②彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。
③長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或療效不佳的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。
④曾有心力衰竭或心力衰竭能在短期內(nèi)控制的甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病。
(2)禁忌證：
①高度突眼癥(浸潤(rùn)性突眼)。
②合并嚴(yán)重肝、腎等疾病，兼有未經(jīng)控制的糖尿病，全身情況差不能耐受手術(shù)者。
(3)術(shù)后處理：注意甲狀腺功能亢進(jìn)危象的預(yù)防，術(shù)后給予鎮(zhèn)靜、降溫、靜脈滴注地塞米松，主張術(shù)后服碘逐漸減量后停藥。術(shù)后心律失常的處理見(jiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)心律失常的藥物治療。
(4)并發(fā)癥：可見(jiàn)暫時(shí)性手足搐搦、高血鉀致完全性房室傳導(dǎo)阻滯、尾骶部褥瘡、出血、窒息、聲嘶、甲狀腺功能亢進(jìn)危象及甲減。
二、預(yù)后
甲亢性心肌病可治愈，即使已發(fā)生心力衰竭，在獲得確實(shí)診斷后及時(shí)處理也能使病人恢復(fù)。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療未能針對(duì)病因，則心力衰竭可以惡化。對(duì)伴有其他病因性心臟病的甲亢，及時(shí)治療甲亢尤為重要，因?yàn)楹笳咧斡纯杀苊饣蜓泳徯牧λソ叩陌l(fā)生，若已有心力衰竭，則也可使之治療收效。
