心房撲動一般治療

心房撲動西醫治療

　　1、治療

　　心房撲動的治療主要分為兩方面：

　 　1.病因治療

由于心房撲動大多系器質性心臟病所致。因此，治療原發病很重要。有時當原發病未能糾正，心房撲動雖用藥物控制但很易反復發作。

　　2.對心房撲動的治療

心房撲動時心室率常增快，尤以活動時更明顯，這對原發病患者影響較大。故原則上除了對極短陣發作的心房撲動且無器質性心臟病依據的患者可以觀察外，對其他患者均應及時糾正，使心房撲動轉為竇性心律，即使變成心房顫動也比心房撲動要好，最起碼也應將其心室率下降。陣發性或持續性心房撲動的治療目的有以下幾個方面：

①終止發作：A.直流電轉復;B.食管心房調搏術;C.抗心律失常藥：胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等。

②維持治療：當藥物或電轉復為竇性心律時，需服胺碘酮、普羅帕酮(心律平)等藥物以維持療效。

③采用導管射頻消融術或外科手術可達根治目的。

　　(1)終止發作：

　　①直流電復律術：心房撲動電復律是最有效的方法，成功率可高達94%～100%。最適用于持續性心房撲動而藥物治療無效者。對于預激綜合征合并心房撲動，或伴有明顯血流動力學障礙需要緊急復律的心房撲動，宜首選電復律治療。急性心肌梗死伴心房撲動者由于心室率過快也應用電復律。通常應用25～50J即可成功轉復心房撲動。

　　電復律的缺點：復發率高，約有20%的患者在復律后數天內又復發。文獻報告轉復后又復發者，在3個月內者約有20%，在3個月后約有50%，在1年后者為66%。復發率與心房撲動持續時間的長短有關，持續時間長的復發率高。故在復律后應服胺碘酮200mg/次，3次/d，服7天;再以200mg/次，2次/d，服7天;然后以200mg/次，1次/d，維持下去?；蚍岫?.2g/次，3次/d，可使復發率明顯地減少。

　?、谛姆砍炭卣{搏術：心房程序電刺激轉復心房撲動的成功率達70%～80%。為較為有效的方法之一。

　　A.適應證：

　　a.不宜麻醉的心房撲動患者,如急性心肌梗死、嚴重阻塞性肺疾病患者及老年人等。

　　b.對于正在用洋地黃又不能停藥的患者。此時如給予電復律可導致嚴重的室性心律失常，如室性心動過速、心室顫動的發生。

　　B.方法：

　　a.將起搏頻率調至150～160次/min：如果起搏的搏動抑制了環形激動，或心房撲動的撲動通路時即可轉為竇性心律。在轉復時有的可見先有一短暫的心房顫動，然后再轉為竇性心律。

　　b.將起頻率調至400～600次/min：此一頻率可產生心房顫動，當停止起搏后數分鐘即轉為竇性心律。當轉不成竇性心律而仍為心房顫動時，則心房顫動的心室率用洋地黃等亦較易控制。

　?、鬯幬镛D復：

　　A.胺碘酮： 按5mg/kg劑量將胺碘酮加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。注射時間不得短于3min。無效15min后再給予上述劑量1次。如有效可改用維持量10～20mg/kg,加入250～500ml 5%葡萄糖液中靜脈滴注24h。從靜脈注射的第1天起同時口服胺碘酮，200mg/次，3次/d，服7天，然后200mg/次，2次/d，服7天，最后200mg/次，1次/d。維持下去。

　　B.普羅帕酮：常規首劑70mg，稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，10min后如不復律可重復1次，靜注總量不超過210mg。

　　C.索他洛爾：按1.5mg/kg劑量將索他洛爾稀釋于生理鹽水20ml中。緩慢靜脈推注10min。觀察30min，若未轉復可重復該劑量一次。轉復率為40%，比轉復心房顫動要高?？诜D復法：每次40～80mg，2次/d，通常日總量在160mg以下。不良反應：半衰期長，隨劑量增加，扭轉型室性心動過速發生率上升。低鉀、低鎂加重索他洛爾毒性作用。用藥期間應監測心電圖變化，當QTc≥0.55s時，應考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心力衰竭者不宜應用。

　　D. 伊布利特(ibutilide)：轉復成功率為53%。劑量成人體重≥60kg者用1mg溶于5%葡萄糖液50ml內靜脈緩慢推注(10min)，若心律失常仍未終止，10min后可重復1次。成人體重<60kg患者推薦劑量為開始0.01mg/kg，按上法應用。如心律失常終止或出現非持續(持續)室性心動過速或明顯QT(QTc)延長均需立即停藥。應監測4h以上。靜注至少4h以后才能應用ⅠA和Ⅲ類抗心律失常藥。肝腎功能不全者無需調整劑量。

　　E.洋地黃：轉復成功率為40%～60%。有報告第一次發生的心房撲動用洋地黃轉復成功率為90%。是既往常用的首選藥。尤其適合伴發于心力衰竭時的心房撲動。不足之處為起效慢，對體力活動等交感神經興奮時的心室率控制不滿意。用毛花苷C(去乙酰毛花苷丙，西地蘭)0.4～0.8mg加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，以后再追加0.2～0.4mg，24h內不應大于1.2mg。

　　上述5種藥物如能轉復則應改用相應藥物口服至少1～4周.或更長時間。

　　(2)藥物維持治療：

在應用上述5種藥物轉復時，如不能轉復為竇性心律，但總會有一定的降心室率的作用，可改為口服。

　　此外還可選用地爾硫

　　：靜脈推注負荷量15～25mg(0.25mg/kg)，隨后5～15mg/h靜脈滴注。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15min內再給負荷量。有效率達95%，可減少心室率20%以上，用藥5min之內可明顯地減慢心室率，應監測心電血壓。維拉帕米(異搏定)：口服80～120mg/次，每8小時 1次，可增加到160mg/次，每8小時 1次，最大劑量為480mg/d，老年人酌情減量。β受體阻滯藥與地高辛合用：如阿替洛爾(氨酰心安)12.5～25mg/次，1～3次/d及地高辛0.125～0.25mg/次，1次/d。

　　(3)抗凝治療有關問題：

雖然有報告心房撲動患者左心耳血栓的發生率較高，但尚未證實在電復律后血栓栓塞事件發生率增高，所以抗凝治療仍有爭議。

　　(4)根治療法：

　　①外科手術：手術分隔病灶心房，維持竇性心律下傳心室，或造成完全性房室傳導阻滯之后安裝心臟起搏器，以達到控制心室率的目的，此方法已極少用于臨床。

　　②導管射頻消融術：典型心房撲動(Ⅰ型心房撲動峽部依賴性心房撲動)消融成功率>90%，復發率為10%左右。消融靶點在下腔靜脈開口和三尖瓣環之間的峽部，即是心房撲動折返環的解剖關鍵部位，行線性消融。實現峽部雙向性傳導阻滯。非典型心房撲動(Ⅱ型心房撲動、非峽部依賴性心房撲動)消融成功率低，常需新型的三維標測系統進行標測。

　　2、預后

　　大部分房撲是一種有害的心律失常，其臨床意義在于，與其相關的難以控制的快速心室率，也與心房顫動關系密切，以及與心房血栓形成有潛在聯系。心室率過快是重要的，心房撲動的臨床癥狀主要由室率過快引起。如果室率過快持續時間過長，將產生心室擴大和充血性心力衰竭。過快室率是擴張型心肌病的病因之一，被稱為心動過速性心肌病。如同心房顫動一樣，心房撲動是心房內也有血栓的可能性，引起體循環栓塞。腦梗死的發生率與心房顫動相同。