腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞一般治療

　　腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞西醫(yī)治療

一、治療

　　各種急性和慢性腎血栓、栓塞性疾病的治療，目標(biāo)是保存腎功能以及預(yù)防和治療腎素介導(dǎo)的高血壓。腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞治療的關(guān)鍵是盡快開通閉塞血管，恢復(fù)腎血流。以往的內(nèi)科治療只能做到對癥處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較大，而且受全身情況的影響。20世紀(jì)80年代以來日益發(fā)展的血管介入性治療技術(shù)，使腎動(dòng)脈血栓形成及栓塞的治療翻開新的一頁，經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)能盡早開通閉塞腎動(dòng)脈，恢復(fù)腎血流，治療效果良好。治療方案的選擇，取決于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞的原因，以及從堵塞到開始治療的時(shí)間和患者的年齡，原有的基礎(chǔ)病變及全身狀態(tài)。

1.外科治療

盡快進(jìn)行手術(shù)取栓或血管再造術(shù)能使病腎缺血壞死面積減至最小，有效挽救腎臟功能，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，對于同時(shí)合并急性腎功能衰竭，難治性高血壓，甚至有急性肺水腫、腦水腫及基礎(chǔ)病變嚴(yán)重患者來說，風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，是否進(jìn)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮患者全身情況耐受程度。手術(shù)主要適應(yīng)證是：

　　(1)外傷性腎動(dòng)脈閉塞。

　　(2)雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或大分支閉塞(或孤立腎動(dòng)脈閉塞)。

　　(3)腎動(dòng)脈堵塞時(shí)間在12h以內(nèi)，12h以后進(jìn)行手術(shù)者，腎功能恢復(fù)可能性下降，12～18h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50%，但時(shí)間再延遲者，腎功能不一定能得到恢復(fù)。

　　2.介入性治療

選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)是診斷腎梗死的確診手段，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行腎動(dòng)脈取栓、溶栓及成形術(shù)，是目前文獻(xiàn)報(bào)道較為有效安全的方法。雖然因?yàn)樵摬≡缙谠\斷率低，缺乏大規(guī)模臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但介入治療操作簡單易行，創(chuàng)傷性小，可重復(fù)進(jìn)行，且病情危重時(shí)，病人仍能耐受，值得有條件的醫(yī)院開展和應(yīng)用。方法是用2%普魯卡因約4ml局部麻醉，穿刺股動(dòng)脈(多取右側(cè))，送特制的腎動(dòng)脈造影導(dǎo)管、取栓用導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管至腎動(dòng)脈閉塞處，按需要行動(dòng)脈內(nèi)溶栓、套取栓子或球囊擴(kuò)張術(shù)。臨床診斷為急性血栓形成，血栓栓塞者，先采用溶栓治療，如診斷為癌栓、心瓣膜贅生物栓塞、異物(如血管內(nèi)支架，心房、室間隔補(bǔ)片等)栓塞或陳舊性血栓栓子在局部溶栓未能溶通者，應(yīng)試行栓子套取術(shù)。動(dòng)脈內(nèi)溶栓和取栓不成功，或溶通和取栓后腎動(dòng)脈仍存在明顯腎動(dòng)脈狹窄者(一般認(rèn)為狹窄≥75%則可能引起病理改變)，應(yīng)給予球囊擴(kuò)張術(shù)，以便開通腎動(dòng)脈主干或大分支(血栓被球囊擠壓碎裂后可能堵塞小動(dòng)脈分支，但缺血壞死面積則明顯縮小)，徹底解決腎缺血的解剖學(xué)原因。動(dòng)脈內(nèi)溶栓的給藥方法為尿激酶或鏈激酶10萬U用生理鹽水20ml稀釋，緩慢導(dǎo)管內(nèi)推注，約半小時(shí)推完，可重復(fù)使用，局部用藥劑量在50萬U以內(nèi)一般認(rèn)為是比較安全的。

　　3.內(nèi)科治療

　　(1)靜脈溶栓：

靜脈溶栓效果不如動(dòng)脈內(nèi)溶栓確切，但因其費(fèi)用少，不須介入治療用的昂貴設(shè)備和操作技術(shù)，一般醫(yī)院均可進(jìn)行。因此值得推廣。

　　適應(yīng)證：所有腎動(dòng)脈血栓形成或血栓栓塞患者均適用。

　　禁忌證：

①高齡患者，一般認(rèn)為年齡>75歲不宜行靜脈溶栓治療。

②出血傾向。

③半年內(nèi)深部組織外傷或穿刺病史。

④半年內(nèi)腦血管意外病史。

⑤溶栓劑過敏。

⑥不能控制的高血壓。

　　給藥方法：尿激酶或鏈激酶20～40萬U溶于100～500ml液體中，3h內(nèi)靜脈滴注完畢。應(yīng)用鏈激酶或尿激酶局部動(dòng)脈內(nèi)注入比靜脈注射溶栓在腎組織仍活的低危病人中常更有效。1次/d，連用3～7天(也有專家認(rèn)為每天用量可達(dá)50萬～100萬U仍較安全)。溶栓過程每天查出、凝血時(shí)間及纖維蛋白原定量。

　　(2)抗凝治療：

對于有血栓形成或栓塞病史的患者，外科手術(shù)后，介入治療和靜脈溶栓治療后的病人也應(yīng)常規(guī)抗凝治療，以防栓塞再次發(fā)生。住院病人可以給予普通肝素或相對低分子 肝素靜脈滴注或皮下給藥。長期應(yīng)用可給予華法林、噻氯匹定(力抗栓)或阿司匹林等口服抗凝藥，用藥劑量要求個(gè)性化，用藥過程定期監(jiān)測出、凝血時(shí)間，隨時(shí)調(diào)整劑量，以防出血并發(fā)癥。

　　(3)對癥治療：

　　①高血壓的治療：高血壓常于發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，在2～3周恢復(fù)正常，部分病人持續(xù)終身。其發(fā)生機(jī)制與腎缺血導(dǎo)致腎球旁細(xì)胞分泌腎素增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加有關(guān)，因此血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥可能有效。但是，由于這兩類藥物在擴(kuò)張全身動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，當(dāng)入球小動(dòng)脈的灌注壓因腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞而下降時(shí)，可造成腎小球血流量進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎功能惡化，因此，應(yīng)慎重權(quán)衡用藥。其他降壓藥物治療效果欠佳，高血壓危象應(yīng)給予硝普鈉或酚妥拉明(立其丁)等強(qiáng)而起效快的靜脈用降藥壓。

　　②急性腎功能衰竭的治療：對于急性腎功能衰竭者，應(yīng)及時(shí)血透治療可減輕癥狀，可為進(jìn)一步外科或介入治療贏得時(shí)間。

　　③糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

　　二、預(yù)后

　　腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成的預(yù)后與致病原因、腎動(dòng)脈阻塞范圍及有效治療開始的時(shí)間有關(guān)。外傷性腎動(dòng)脈血栓形成時(shí)，多數(shù)病例有嚴(yán)重多臟器損害，病死率達(dá)44%，不少病人(約25%)死于腎外并發(fā)癥(如心肌梗死、心力衰竭、腦梗死等)，死于急性腎功能衰竭者較少。

　　動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成者，因腎動(dòng)脈閉塞前已出現(xiàn)長期狹窄，反復(fù)腎缺血促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕了急性期病理改變，近期預(yù)后可能較好，但如同時(shí)有冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈事件發(fā)生則預(yù)后也較差。

　　先天性和獲得性高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成的近、遠(yuǎn)期預(yù)后與原發(fā)病的治療有效性有關(guān)，如先天性蛋白C缺乏癥患者及時(shí)給予蛋白C制劑可收到顯著療效，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓纖維化癥等因臨床尚無確切有效的治療方法，溶栓或取栓治療為其對癥處理的一部分，其預(yù)后視病人對整個(gè)綜合治療的反應(yīng)而異。

　　腎動(dòng)脈栓塞如能及時(shí)行溶栓或取栓治療，急性期預(yù)后較好，遠(yuǎn)期預(yù)后則與栓子來源有關(guān)，死亡原因多為基礎(chǔ)疾病進(jìn)展的結(jié)果。