膽總管切開(kāi)探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

膽總管切開(kāi)探查術(shù)手術(shù)過(guò)程

• 1

  體位　仰臥位，上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。

• 2

  切口　通常采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上正中旁切口。

• 3

  探查　同膽囊切除術(shù)。

• 4

  顯露膽總管　第1個(gè)深拉鉤放在膽囊左側(cè)肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝葉向上拉開(kāi)。用鹽水紗布?jí)|隔開(kāi)胃、十二指腸與橫結(jié)石。第2個(gè)深拉鉤將胃向左拉，防止胃竇入手術(shù)野。第3個(gè)深拉鉤將橫結(jié)腸和十二指腸球部向下拉開(kāi)，使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網(wǎng)膜孔內(nèi)，以防膽汁或血液流入小網(wǎng)膜腔。拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中不讓上述器官進(jìn)到手術(shù)野來(lái)。

• 5

  切開(kāi)膽總管　將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開(kāi)，用止血鉗夾小紗布球，仔細(xì)分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1⑴]。在膽總管前壁常有細(xì)小血管橫過(guò)，應(yīng)用細(xì)絲線縫扎，以防出血。

• 6

  在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間)，用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗(yàn)穿刺[圖1⑵⑶]。如抽出膽汁，即證實(shí)為膽總管(膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，及藥物敏感度測(cè)定);否則，應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似;當(dāng)膽道出血時(shí)，膽汁內(nèi)也混有血液，外觀難以鑒別。可用少量抽出的內(nèi)容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清楚捫及結(jié)石時(shí)，可省去這一步驟，直接在結(jié)石上切開(kāi)膽總管。

• 7

  穿刺獲膽汁后，必要時(shí)可接著作膽道內(nèi)壓力測(cè)量;有條件和需要者，可做膽道造影。然后，將牽引線兩側(cè)提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作5～2cm長(zhǎng)切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴(kuò)大切口。同時(shí)，助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1⑷]。

• 8

  探查膽總管　膽總管切開(kāi)后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見(jiàn)有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1⑸]，盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石;如為泥紗樣結(jié)石，可用膽石匙掏取;有蛔蟲(chóng)時(shí)可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推，可在左手引導(dǎo)下，伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1⑹]。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲(chóng)。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā)，難以取出時(shí)，可將膽總管切口向上延長(zhǎng)，直達(dá)左、右肝管開(kāi)口，這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)處理，參見(jiàn)肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石，掏取困難時(shí)，可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水[圖1⑺]。待回流液基本澄清后，再將導(dǎo)尿管通過(guò)壺腹，試行進(jìn)入十二指腸，并用生理鹽水沖洗;若無(wú)回流，表明膽總管下端通暢;如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1⑻]。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi)，仔細(xì)探摸有否殘留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。

• 9

  擴(kuò)張膽總管下端　疑膽總管下端有狹窄或阻塞時(shí)，需用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張。擴(kuò)張器應(yīng)略有弧度，使適應(yīng)膽管下段的彎曲度。一般先用小號(hào)擴(kuò)張器，從膽總管內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后，向前輕巧適當(dāng)加壓，同時(shí)用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴(kuò)張器末端是否進(jìn)入十二指腸[圖1⑼]。當(dāng)通過(guò)括約肌進(jìn)入十二指腸時(shí)，有突然失去阻力的感覺(jué)，擴(kuò)張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。然后，依序更換大號(hào)擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直到擴(kuò)至10號(hào)探(1cm直徑)可以通過(guò)為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴(kuò)張時(shí)也不能粗暴硬擴(kuò)，造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口過(guò)細(xì)，應(yīng)考慮手術(shù)糾正，行括約肌切開(kāi)成形術(shù)。有時(shí)，結(jié)石嵌頓于壺腹部，用取石鉗或膽石匙無(wú)法取出時(shí)，可用膽道擴(kuò)張器推頂至十二指腸內(nèi)。

• 10

  膽道鏡窺視　將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導(dǎo)向左、右肝管窺視，觀察肝管壁粘膜有無(wú)充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石、膿絮;盡量將其夾出。如失敗，也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡轉(zhuǎn)向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開(kāi)合情況及開(kāi)口大小，有無(wú)狹窄及結(jié)石存留，并作相應(yīng)處理。

• 11

  引流膽總管　膽總管切開(kāi)探查后，應(yīng)自剖口置入引流管，不然，極易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強(qiáng)、粗細(xì)適宜的t形膠管引流。t形管短臂向肝門段不宜超過(guò)1cm，向下不宜超過(guò)3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面，在與長(zhǎng)臂相對(duì)的短臂管臂上剪一小孔，或?qū)⒐鼙诩舫粭l，形成溝形，以便日后拔出。有時(shí)，可將其底部側(cè)壁剪除一半，開(kāi)放管腔。修剪妥善的t形管，將短臂折迭，用一長(zhǎng)彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內(nèi)[圖1⑽]。再向上下稍加松動(dòng)，證實(shí)t形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開(kāi)來(lái)，沒(méi)有折迭或扭曲后，用細(xì)絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進(jìn)針，每針間距2～3mm[圖1⑾]。然后，用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無(wú)滲漏。滲漏處應(yīng)補(bǔ)針，直至不漏為止。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1⑿]。

• 12

  引流腹腔、縫合腹壁　把香煙引流置于網(wǎng)膜孔，沿肝下與t形管一同自右側(cè)腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香煙引流時(shí)把t形管帶出。將t形管固定縫合于皮膚，香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍，以免t形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺;避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來(lái)可能再手術(shù)時(shí)，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。

• 13

  最后，逐層縫合腹壁各層。