一、發病原因

　　小兒VUR的病因，已不再認為是單一的輸尿管口位置異常的病理過程。反流有種族差異和家庭遺傳傾向， 且有男孩為嬰兒期、 女孩為兒童期發病的雙峰型高峰， 均提示小兒原發性VUR的病因屬多源性， 多數學者[1～3]認為應根據有無排尿功能障礙而分為2個亞型， 并提出不穩定性膀胱和非神經源性神經原膀胱(Hinman's綜合征)是小兒VUR的根本原因， 前者膀胱充盈期和后者排尿期產生的逼尿肌收縮亢進(detrusor hypercontractility)均使膀胱內壓升高， 改變了膀胱壁和膀胱輸尿管交界處的解剖關系， 出現所謂“獲得性膀胱輸尿管交界處畸形”，另方面增高的膀胱內壓直接作用在尿液上也使之反流， 隨著膀胱功能的完善， 無抑制收縮消退， 功能梗阻解除， 反流也自然中止。1996年Chandra等[4]對61名嬰兒(其中40名有原發性VUR)作尿流動力學檢查，發現97%男嬰和77%女嬰逼尿肌壓力升高(>3.92 kPa)膀胱排空不完全， 1～8個月后隨訪， 15例逼尿肌壓力下降， 殘余尿減少，提出“嬰兒期暫時性排尿功能障礙”的術語， 反映了嬰兒期下尿路神經發育不成熟， 尿道括約肌和逼尿肌不協調。Kiruluta等[5]在狗的實驗中也發現隨著膀胱內交感神經纖維的數量增加， VUR逐漸消退。因此嬰兒原發VUR多屬先天性， 兒童VUR常是獲得性排尿功能障礙的結果。

　 1.感染

反流與腎損害，VUR與泌尿道感染關系密切，但某些高度反流病例并無感染，而另一些低度反流盡管用預防性抗生素卻仍有感染。1992年國際反流研究中心歐洲分中心[6]報告236名藥物治療Ⅲ?或Ⅳ?反流患者5年隨訪結果表明， 反流存在與否與尿路感染的復發無關。感染的關鍵在于膀胱高壓及排空不完全， 膀胱高壓破壞了膀胱粘膜屏障的完整性并使粘膜血流受損，反流嚴重程度不是絕對因素，臨床上泌尿道感染多見于新生男嬰，原因也在于此。

　　2.解剖生理特點

輸尿管膀胱連接部解剖生理特點與反流的形成有密切關系，正常輸尿管肌層主要由疏松不規則螺旋形肌纖維組成，進入膀胱壁段才呈縱行纖維，外被一纖維膜稱瓦耶(Waldeyer)鞘包繞，下行附于膀胱三角區深層，該鞘起著輸尿管膀胱連接部的瓣膜作用，當膀胱排尿時鞘膜收縮使輸尿管口閉合，尿液不會向輸尿管反流。

　　3.先天發育異常

反流原因為輸尿管膀胱連接部的先天性異常，主要是輸尿管膀胱壁內段的縱行肌肉發育不良，致使輸尿管口外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。另一原因是黏膜下段輸尿管的長度與其口徑不相稱。正常無反流時，黏膜下段輸尿管的長度與其直徑的比例為5∶1，而有反流者僅為1.4∶1。此外，輸尿管旁憩室、輸尿管開口于膀胱憩室內、異位輸尿管口、膀胱功能紊亂，也可造成膀胱輸尿管反流。輸尿管膀胱連接部的活瓣作用取決于膀胱內黏膜下段輸尿管的長度和三角區肌層保持這個長度的能力，以及膀胱逼尿肌對該段輸尿管后壁足夠的支撐作用。嬰兒期由于膀胱壁內走行的輸尿管段管道發育異常，過短(小于6mm)或水平位，膀胱三角區發育不成熟，瓣膜機制失去正常功能;輸尿管口開口異位和形態異常，均可影響膀胱三角區的緊張性，易發生反流，見圖1所示。逼尿肌不穩定，反流尿液自膀胱逆流入輸尿管或腎盂，當膀胱擴張，尿液又回流入膀胱，使膀胱尿液排空不全，形成殘留尿增多，當膀胱內壓上升時，黏膜下段輸尿管被壓縮而不產生反流，這種活瓣機制是被動的。但輸尿管的蠕動能力和輸尿管口的關閉能力在防止反流中也起一部分作用。隨著年齡的增長，輸尿管膀胱連接部及膀胱三角區的發育逐漸完善，瓣膜功能恢復，反流可漸消除。由于膀胱內壓不斷增高使輸尿管膀胱連接部變形，破壞抗反流機制。

　　4.泌尿系感染

泌尿系感染的炎癥改變常使輸尿管膀胱連接部失去瓣膜作用，引起反流。近年認為反流與遺傳因素有關，在反流性腎病家屬中，有同樣反流的患者，常為顯性基因遺傳或性聯遺傳，與組織相容抗原HLA-A3、B12有關，反流患者中，家族性的占27%～33%。原發性常為先天性，而不伴有泌尿系神經肌肉異常或梗阻的發病因素，主要為輸尿管膀胱連接部先天發育異常致瓣膜作用不全或膀胱三角肌先天脆弱，常見膀胱壁段輸尿管通道變短，輸尿管口開口位置外側移位或開口呈高爾夫球洞樣，重腎雙輸尿管常伴輸尿管口開口發育異常，當膀胱收縮使尿液反流入輸尿管。

　　二、發病機制

　　輸尿管膀胱連接部正常解剖和抗反流機制，使其能適應膀胱的充盈和空虛狀態。各種原因致反流時，使部分尿液在膀胱排空后仍停留在輸尿管中，從而為細菌從膀胱上行到腎臟提供了通路，因此反流常并發尿路感染，可表現為急性腎盂腎炎或無癥狀的慢性腎盂腎炎過程，80%的反流腎其組織學改變與腎盂腎炎一致。

　　1959年Hodson首先發現腎瘢痕多見于泌尿系感染反復發作的小兒，并觀察到有腎瘢痕的小兒中，97%有膀胱輸尿管反流，因此提出“反流性腎病”這一概念。腎瘢痕的產生與反流的嚴重程度相關，反流越嚴重，發生瘢痕進展或新瘢痕的機會越高。新生兒及嬰兒的集合管相對粗大，易于發生腎內反流，故患重度反流的小嬰兒更易產生腎瘢痕。

　　反流對腎功能的影響與尿路不完全性梗阻對腎臟的影響是一樣的。反流時上尿路內壓增加，遠端腎單位首受其害，因此腎小管功能受損早于腎小球。無菌反流影響腎小管的濃縮能力，且持續時間較長。腎小球功能在有腎實質損害時受影響，并與腎實質損害的程度成正比。反流可以影響腎臟的發育，如抑制其胚胎發生，導致腎發育不全或腎發育異常;而長期反流的病兒發生腎臟不生長等情況。反流病人發生高血壓的機會較高。高血壓的發生與腎瘢痕有關，腎瘢痕越多，發生高血壓的危險越高，患雙側嚴重瘢痕的小兒隨訪20年以上，20%有高血壓，單側病變者為8%。如反流未能有效控制，腎瘢痕進行性發展可導致腎功能衰竭。原發性膀胱輸尿管反流一般隨年齡增長逐漸好轉，可能是因輸尿管膀胱壁內段和膀胱三角區肌肉的生長和成熟之故。