二尖瓣狹窄檢查

一、檢查

　　1、超聲心動圖(UCG)

UCG對二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性，除可確定有無二尖瓣狹窄及瓣口面積之外，尚可幫助了解心臟形態，判斷瓣膜病變程度及決定手術方式，對觀察手術前后的改變及術后二尖瓣狹窄復發等方面也有很大價值。

　　(1)M型UCG：

二尖瓣狹窄M型UCG的表現包括：

　　①二尖瓣前葉EF斜率明顯降低：在竇性心律患者，EA呈一平段(或平斜型)改變，即城垛樣改變。二尖瓣狹窄時，EF斜率常<50min/s，由于瓣膜增厚、鈣化和(或)纖維化致瓣葉回聲增多增強。必須指出，EF斜率降低雖是診斷二尖瓣狹窄的敏感指標，但并非特異，也見于嚴重肺動脈高壓、原發性肥厚型心肌病、主動脈瓣病變、左心室順應性降低、舒張末壓增高等情況。

　　②二尖瓣前瓣CE幅度降低：CE間距代表心動周期中前瓣關閉和完全開放時活動幅度，可反映瓣膜的柔韌度、彈性和活動度。二尖瓣狹窄時，CE幅度減少，若幅度<15mm，加上瓣膜回聲明顯增多增強，瓣膜有僵硬感者應考慮瓣膜鈣化的存在，嚴重鈣化者即使單純狹窄也應作瓣膜置換術的準備。

　　③心電圖Q波與二尖瓣前瓣C點間期延長：二尖瓣狹窄時，Q-C間期往往>80ms，這是由于左心室與左心房壓力交叉點后移之故。正常Q-C間期為40～60ms，輕、中度二尖瓣狹窄者，Q-C間期常<100ms，若Q-C間期>100ms，多為重度狹窄。

　　④二尖瓣后瓣曲線改變：二尖瓣狹窄時，由于前后瓣交界處粘連，舒張期瓣口開放，后瓣因與前瓣粘連受瓣葉面積較大的前瓣牽制而被拉向前方，呈同向運動，與正常人呈異向運動不同。但約10%病例二尖瓣前后瓣仍呈異向運動或水平運動，應予注意。

　　⑤EE間距縮小：EE間距應在二尖瓣瓣尖處測量，代表舒張期瓣膜開放的最大距離，二尖瓣狹窄時，EE間距縮小。

　　⑥其他改變：包括左心房增大，其增大的程度與二尖瓣狹窄嚴重程度呈正相關。右心室增大、肺動脈增寬、左心室不大，部分病例室間隔與左心室后壁在舒張期呈同向運動。

　　(2)二維UCG：

二尖瓣狹窄時二維UCG的表現包括：

　　①心前區左心室長軸切面可見二尖瓣葉變厚、回聲增強：活動僵硬，瓣尖常呈結節狀。瓣葉增厚以瓣尖處尤為明顯，舒張期前后瓣的瓣尖不能分離，開放活動受限、遲緩，前瓣體部常呈圓頂形向左心室流出道凸出，呈“氣球樣”改變。一般認為此圓頂形越明顯，其狹窄程度越輕，瓣膜彈性也越好：反之，如果圓頂消失且呈板狀運動者，說明狹窄嚴重且彈性明顯降低。實時下可見后瓣瓣尖被前瓣牽引入左心室流出道，呈同向運動。此外，可見左心房增大，其增大程度與狹窄呈正相關。有時可見左心房內附壁血栓。

　　②心前區二尖瓣水平短軸切面可見二尖瓣口邊緣有結節狀增厚，回聲增強，交界處融合，舒張期瓣口呈魚口狀或呈不規則狀，瓣口面積明顯縮小。

　　③心尖區及劍突下四腔切面有助于觀察二尖瓣受累程度和測量各房室大小。

　　(3)多普勒UCG：

連續或脈沖多普勒將取樣容積置于二尖瓣口或左心室流入道內，可探測到舒張期寬帶頻譜-湍流，在舒張期保持高流速。該血流信號有兩個尖峰分別代表舒張早期和心房收縮期，雙尖峰狀高速的血流類型與二尖瓣跨瓣壓差有關，據此壓差可估計狹窄嚴重程度。彩色多普勒血流顯像可見二尖瓣口舒張期血流變窄，中央呈反色顯示，周圍有多色鑲嵌。血流的形態和方向不一，可呈偏心型或分成多股血流射向左心室。

　　(4)定量診斷：

在二維UCG上，可利用電子游標直接繪測出狹窄的瓣口面積;在連續多普勒頻譜上，通過壓力減半時間(pressure half time，PHT)估測二尖瓣口面積;也可應用多普勒測量出跨瓣壓差。若合并三尖瓣反流，則可采用三尖瓣反流頻譜估測右心室壓力或肺動脈壓力。利用頻譜多普勒和(或)彩色多普勒可對瓣膜反流進行半定量檢測。

　　(5)經食管UCG：

經食管UCG有良好的聲窗，采用高頻探頭，直接在左心房后方探查，較常規經胸壁UCG更準確地觀察瓣膜及其附屬結構，在發現心房血栓方面尤具優勢。經胸壁UCG檢出左心房血栓的敏感性約30%～60%，而采用經食管UCG檢測，其敏感性達90%以上。

　　近年發展的三維UCG可在三維方向上動態觀察二尖瓣結構，其重建的三維圖像直觀，與實際解剖結構近似，可較好地顯示瓣膜的病變情況，為手術提供更可靠的信息。

　　2.X線檢查

X線所見與二尖瓣狹窄的程度和疾病發展階段有關。輕度二尖瓣狹窄，心影可正常。中度以上狹窄，在檢查時可發現左心房增大，肺動脈段突出，左支氣管抬高，并可有右心室增大等。后前位，心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”，主動脈結略小;右前斜位吞鋇檢查可發現擴張的左心房壓迫食管，使其向后移位;左前斜位檢查易發現右心室增大。二尖瓣狹窄的肺部表現主要為肺淤血，肺門陰影明顯加深;由于肺靜脈血流重新分布，常呈肺上部血管影增多而下部減少;肺淋巴管擴張，在后前位和左前斜位胸片上常見右肺外下野及肋膈角附近有水平走向的線狀影，即Kerley B線;偶爾見到從肺上葉向肺門斜行走向的線狀影，稱Kerley A線;此外，長期肺淤血的結果，在肺野內可見含鐵血黃素沉積的點狀影。

　　3.心電圖

輕度二尖瓣狹窄，心電圖可正常。中、重度二尖瓣狹窄，其最早的心電圖變化為具特征性的左心房增大的P波，即P波增寬且呈雙峰型，稱之為二尖瓣型P波(PⅡ>0.12s，V1Ptf<-0.3mm·s，P電軸為 45°～-30°)。隨著病情進展，當合并肺動脈高壓累及右心時，可有電軸右偏和右心室肥大的心電圖表現。心律失常在二尖瓣狹窄病人十分常見，早期可表現為房性期前收縮，頻發和多源房性期前收縮往往是心房顫動的先兆，當左心房明顯增大時往往出現心房顫動。

　　4.心導管檢查

對極個別診斷有困難的病例，才需要考慮行心導管檢查。心導管檢查的主要表現為右心室、肺動脈及肺小動脈嵌壓增高，肺循環阻力增大，心排血量降低。經房間隔穿刺可直接測定左心房、左心室壓力及跨二尖瓣壓差。