二尖瓣狹窄一般治療

　　二尖瓣狹窄西醫(yī)治療

一、治療

　　1.藥物治療

　　(1)左心房代償期：

　　①防治風(fēng)濕活動(dòng)及治療咽喉部鏈球菌感染。

　　②避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。有資料顯示，活動(dòng)時(shí)心率從70次/min增至80次/min時(shí)，房室跨瓣壓差可增加1倍。

　　③注意勞逸結(jié)合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進(jìn)展。

　　(2)左心房衰竭期：

　　①慢性肺淤血期：應(yīng)適當(dāng)休息，限制水鈉攝入。藥物治療以減輕前負(fù)荷為主，可給予利尿藥，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg，1～2次/d;選用靜脈擴(kuò)張藥，以減少回心血量，可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液體內(nèi)緩慢靜脈點(diǎn)滴，病情好轉(zhuǎn)后，改為長(zhǎng)效硝酸酯類口服，如單硝酸異山梨醇50mg，1次/d;可口服β阻滯藥，以減慢心率，延長(zhǎng)心室舒張期。

　　②急性肺水腫：二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的基礎(chǔ)是左心房衰竭，盡管其臨床表現(xiàn)與左心室衰竭性肺水腫相似，但兩者在處理上既有相同點(diǎn)也有不同點(diǎn)。相同點(diǎn)包括均可應(yīng)用半臥位、吸氧、四肢交替結(jié)扎止血帶、注射嗎啡或哌替啶、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張藥和氨茶堿及去除誘因等。不同點(diǎn)在于二尖瓣狹窄所致肺水腫時(shí)，洋地黃的使用要謹(jǐn)慎，不能把洋地黃作為治療急性肺水腫的首選方法。這是因?yàn)檠蟮攸S的強(qiáng)心作用可使左右心室收縮力均增強(qiáng)，二尖瓣狹窄時(shí)左心室舒張期充盈比正常人少，左心室前后負(fù)荷不大，甚至比正常人還小，無(wú)需用洋地黃來(lái)加強(qiáng)其收縮力;而應(yīng)用洋地黃后亦加強(qiáng)了右心室的收縮力，則有可能使右心室射入肺動(dòng)脈內(nèi)的血量增多，導(dǎo)致肺水腫的加重。二尖瓣狹窄合并急性肺水腫仍可適量應(yīng)用洋地黃，但僅限于合并快速性心房顫動(dòng)、明顯竇性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速者，其目的主要是用來(lái)減慢心室率而非增加心肌收縮力。若應(yīng)用洋地黃后，心室率仍無(wú)明顯降低，可在心電監(jiān)護(hù)下以0.5～2mg普萘洛爾或2.5～5mg維拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，常可收到較好效果。在血管擴(kuò)張藥方面首選以擴(kuò)張靜脈為主的藥物，如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈點(diǎn)滴，以減少回心血量，改善肺淤血。內(nèi)科治療無(wú)效，有條件的單位可施行緊急經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或外科閉式分離術(shù)，以盡快解除瓣口狹窄。

　　③二尖瓣狹窄合并大咯血：一般處理原則包括密切觀察病情，預(yù)防窒息，平臥位，呼吸困難和缺氧者給予吸氧，適當(dāng)使用止血?jiǎng)┤缈ò涂私j(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K和氨基己酸等。但必須指出，臨床上經(jīng)常用于肺源性咯血的垂體后葉素不宜使用，因?yàn)樗袕?qiáng)烈的收縮血管作用，可使血壓升高，增加肺動(dòng)脈阻力，加重心臟負(fù)荷。相反可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥治療，以降低肺靜脈壓力，可選用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每0.5～1小時(shí)1次，或靜脈滴注。此外，也可使用強(qiáng)力利尿藥以降低肺靜脈壓力。內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血可緊急施行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。

　　④二尖瓣狹窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成與左心房擴(kuò)大程度及心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。對(duì)合并有慢性心房顫動(dòng)的患者為預(yù)防左心房附壁血栓形成，宜長(zhǎng)期給予抗血小板聚集藥物，阿司匹林0.15～0.3g，1次/d，或噻氯匹定(ticlopidine，抵克力得)0.25g，2次/d，連服3天后，改為0.25g，1次/d，連服3個(gè)月后再改服阿司匹林維持。當(dāng)慢性心房顫動(dòng)合并左心房新鮮血栓形成時(shí)，其瓣膜病變符合隔膜型或隔膜增厚型特點(diǎn)，可在華法林抗凝治療3～4周后，考慮作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。如瓣膜病變符合隔膜漏斗型或漏斗型，則適用于作外科二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或人造瓣膜置換術(shù)，術(shù)后仍需抗凝治療。因心房顫動(dòng)復(fù)律后可能出現(xiàn)心房頓抑，恢復(fù)有效的心房收縮有時(shí)需要3～4周，因此，為了防止血栓脫落，復(fù)律后3～4周仍需繼續(xù)抗凝治療。風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭時(shí)，對(duì)于那些既往有過(guò)1次或數(shù)次血栓栓塞病史及有發(fā)生血栓栓塞高危因素的病人(即心房顫動(dòng)、人造機(jī)械心臟瓣膜的病人)，抗凝治療有助于預(yù)防靜脈血栓形成及肺栓塞。但迄今為止，尚無(wú)有力的證據(jù)表明對(duì)于既往無(wú)血栓栓塞史的竇性心律病人，抗凝治療能減少肺循環(huán)及體循環(huán)栓塞。發(fā)生血栓栓塞時(shí)，如栓塞動(dòng)脈較大，起病在12h以內(nèi)，病人心功能較好，手術(shù)野又可接近時(shí)，可作動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù);內(nèi)科治療主要為抗凝治療。

　　⑤二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)：如為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，藥物首選胺碘酮，常可防止陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作，維持竇性心律，劑量0.2g，3～4次/d，持續(xù)7～10天后逐漸減量至0.2g，1次/d，持續(xù)用藥至經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)后(PBMV)或二尖瓣外科手術(shù)后，使二尖瓣跨瓣壓差接近正常為止。如為持續(xù)性心房顫動(dòng)(指心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月)，二尖瓣狹窄的機(jī)械梗阻如不解除，則不宜作藥物復(fù)律或電擊除顫，因極易復(fù)發(fā)。由于持續(xù)性心房顫動(dòng)可引起心排血量降低約30%，當(dāng)并發(fā)快速型心房顫動(dòng)時(shí)，宜迅速控制心室率，可給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。待心室率減慢后，可應(yīng)用地高辛0.25mg，1次/d口服，長(zhǎng)期維持，使心室率在靜息狀態(tài)下維持在60～80次/min，日常活動(dòng)時(shí)<100次/min。目前推薦在PBMV或二尖瓣外科手術(shù)后仍未恢復(fù)竇性心律的持續(xù)性心房顫動(dòng)，可考慮采用電擊復(fù)律或藥物復(fù)律。

　　(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)(PBMV)二尖瓣狹窄治療的根本問(wèn)題在于解除瓣口機(jī)械性狹窄，降低跨瓣壓差，藥物治療只能暫時(shí)減輕癥狀，無(wú)法根治和控制病情的進(jìn)展，要解除瓣膜狹窄必須采用PBMV或外科手術(shù)。

　　2.外科治療

　　(1)閉式二尖瓣分離術(shù)(closed mitral commissurotomy)：閉式二尖瓣分離術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、療效與PBMV大致相同，而PBMV創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更易為病人接受。近年來(lái)因PBMV的廣泛開(kāi)展，已經(jīng)很少施行閉式二尖瓣分離術(shù)。

　　(2)直視二尖瓣分離術(shù)(open mitral commissurotomy)：二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全，或不能準(zhǔn)確除外心房?jī)?nèi)血栓，或瓣膜重度鈣化，或疑有腱索重度融合縮短時(shí)，應(yīng)作直視下二尖瓣分離術(shù)。

　　(3)人造心臟瓣膜置換術(shù)：二尖瓣狹窄病人，心功能3～4級(jí)，且合并有明顯主動(dòng)脈瓣病變和(或)二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左心室明顯擴(kuò)大，或瓣膜廣泛重度鈣化以致不能行分離修補(bǔ)成形術(shù)者，應(yīng)施行人造瓣膜置換術(shù)。常用者有機(jī)械瓣膜或生物瓣膜。機(jī)械瓣膜由鈦合金或熱解碳制成，優(yōu)點(diǎn)是耐用，不會(huì)引起機(jī)體排異反應(yīng)，不致鈣化或感染;缺點(diǎn)是需終身抗凝，伴有消化性潰瘍或出血性疾病者忌用。以后接受其他手術(shù)治療有困難，有發(fā)生出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。生物瓣膜系用牛心包或豬心瓣經(jīng)消除抗原性處理后制成，或用經(jīng)過(guò)組織配型選擇的人硬腦膜制成，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝，極少排異反應(yīng);缺點(diǎn)是可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化和(或)機(jī)械損傷而失效。

　　二、預(yù)后

　　二尖瓣狹窄病人的預(yù)后取決于狹窄嚴(yán)重程度、心臟增大程度、是否合并其他瓣膜損害以及手術(shù)治療的可能性。如果是風(fēng)濕性心臟病，還要看能否控制風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)與預(yù)防并發(fā)癥。從風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的自然病程來(lái)看，代償期病人一般可保持輕至中度勞動(dòng)力達(dá)20年以上;如心臟顯著增大，則只有40%病人可生存20年;從出現(xiàn)明顯癥狀到喪失工作能力平均約7年;從持續(xù)性心房顫動(dòng)到死亡一般為5年，但也有長(zhǎng)達(dá)25年者。