成人斯蒂爾病癥狀診斷
一、癥狀
本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常有多系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛，其次為咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝、脾大及漿膜炎等。本病表現(xiàn)及發(fā)生頻率。
1.發(fā)熱
發(fā)熱為本病的重要表現(xiàn)之一，幾乎見(jiàn)于所有的患者。通常是突然高熱，一天1個(gè)高峰，偶爾一天2個(gè)高峰。以高熱為主，體溫多超過(guò)39℃，一般在午后或傍晚時(shí)達(dá)到高峰，體溫持續(xù)3～4h后無(wú)需處理自行出汗，在早晨體溫降至正常。也有患者開(kāi)始為中低熱，在2～4周后出現(xiàn)高熱，部分患者體溫不規(guī)則，全天任何時(shí)候都可出現(xiàn)高熱。熱型以弛張熱多見(jiàn)，其他有不規(guī)則熱和稽留熱等。約半數(shù)患者發(fā)熱前出現(xiàn)畏寒，但寒戰(zhàn)少見(jiàn)。熱程可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，反復(fù)發(fā)作。發(fā)熱時(shí)皮疹、咽痛、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重，熱退后皮疹可隱退，上述癥狀可減輕。多數(shù)患者雖然長(zhǎng)期發(fā)熱，但一般情況良好，無(wú)明顯中毒癥狀。
2.皮疹
皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，85%以上的患者在病程中出現(xiàn)一過(guò)性皮疹，其表現(xiàn)為彌漫性充血性紅色斑丘疹，有時(shí)有輕度瘙癢感，一般分布于頸部、軀干和四肢伸側(cè)，也可出現(xiàn)于手掌和足跖，皮疹形態(tài)多變，有的患者還可呈蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑或出血點(diǎn)。皮疹出現(xiàn)時(shí)間無(wú)規(guī)律性，多隨傍晚發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，并隨清晨熱退后而消失，即晝隱夜現(xiàn)之特點(diǎn)。呈一過(guò)性，皮疹消退后不留痕跡，但少數(shù)可遺有大片色素沉著。部分患者在搔抓、摩擦等機(jī)械刺激后皮疹可加重或表現(xiàn)明顯，稱為Koebner征。皮疹活檢為皮膚膠原纖維腫脹和毛細(xì)血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn)，極個(gè)別為非特異性脂膜炎。
3.關(guān)節(jié)和肌肉癥狀
關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎為本病的主要臨床表現(xiàn)之一，但可以很輕，以致容易被忽略。一般起病較為隱匿，多為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛、腫脹和壓痛。任何關(guān)節(jié)均可受累，最常侵犯的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)，約占85%;其次是腕關(guān)節(jié)，約占74%。另外，有半數(shù)患者出現(xiàn)肘、踝、髖、肩、近端指間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)受累，約1/3的患者有掌指關(guān)節(jié)受累，約1/5的患者影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。最初僅影響少數(shù)幾個(gè)關(guān)節(jié)，隨后可發(fā)展為多個(gè)關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)的外觀和分布與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，但本病的滑膜炎多輕微且短暫。關(guān)節(jié)液是炎性的，中性粒細(xì)胞升高，一般在2.0*109/L～75*109/L之間。關(guān)節(jié)癥狀和體征往往隨體溫下降而緩解。部分患者在發(fā)熱多天或數(shù)月后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)。一般而言，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)侵蝕和半脫位現(xiàn)象少見(jiàn)，大多數(shù)患者熱退后不遺留關(guān)節(jié)畸形。少數(shù)多關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)受累者亦可發(fā)生慢性關(guān)節(jié)損害，腕掌和腕關(guān)節(jié)受累可在多年以后出現(xiàn)強(qiáng)直。少數(shù)頸椎、顳頜關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)受累者也可發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度的肌肉酸痛，少數(shù)患者出現(xiàn)肌無(wú)力及肌酶輕度升高。
4.咽痛
見(jiàn)于50%的患者，常在疾病的早期出現(xiàn)，有時(shí)存在于整個(gè)病程中。發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，熱退后緩解。咽部檢查可見(jiàn)咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大。咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素治療對(duì)這種咽痛無(wú)效。
5.淋巴結(jié)腫大
本病早期往往有全身淺表淋巴結(jié)腫大，尤以腋下及腹股溝處顯著，呈對(duì)稱性分布，質(zhì)軟，有輕壓痛，無(wú)粘連及大小不一。部分患者出現(xiàn)肺門及腸系膜淋巴結(jié)腫大，可造成腹部非固定性疼痛。腸系膜淋巴結(jié)壞死，可造成劇烈腹痛。體溫正常后腫大的淋巴結(jié)縮小或消失。
6.肝脾腫大
約半數(shù)患者肝臟腫大，一般為輕、中度腫大，質(zhì)軟。約3/4的患者有肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。部分患者有黃疸，但堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、肌酸磷酸激酶一般正常。癥狀緩解后，肝臟可恢復(fù)正常。少數(shù)患者出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象，亞急性重型肝炎。急性肝功能衰竭，以致死亡。脾臟輕至中度腫大，質(zhì)軟，邊緣光滑，疾病緩解后可恢復(fù)正常。
7.心臟損害
本病的心臟損害表現(xiàn)心包病變多見(jiàn)，其次為心肌炎，心內(nèi)膜炎少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常和充血性心力衰竭等。心包炎一般起病隱匿，仔細(xì)聽(tīng)診可聞及心包摩擦音，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)積液，罕見(jiàn)心包填塞。部分患者出現(xiàn)心包縮窄。心肌病變一般不影響心臟功能。
8.肺和胸膜病變
可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶和呼吸困難等癥狀。肺部損害表現(xiàn)為浸潤(rùn)性炎癥、肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎及淀粉樣變，或出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。胸膜病變?yōu)槔w維素性胸膜炎、胸腔積液和胸膜肥厚等。痰培養(yǎng)及胸腔積液培養(yǎng)陰性。部分患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，可出現(xiàn)肺部細(xì)菌感染或結(jié)核感染等。
9.腹痛
約1/4的患者出現(xiàn)腹痛或全腹不適、惡心、嘔吐和腹瀉等。腹痛往往由腸系膜淋巴結(jié)炎、機(jī)械性腸梗阻或腹膜炎所致，少數(shù)患者因劇烈腹痛被誤為外科急腹癥而行剖腹探查術(shù)。
10.神經(jīng)系統(tǒng)病變
本病神經(jīng)系統(tǒng)病變少見(jiàn)，可累及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦膜刺激征及腦病，包括頭痛、嘔吐、癲癇、腦膜腦炎、顱內(nèi)高壓等。腦脊液檢查多數(shù)正常，偶有蛋白含量輕度升高，腦脊液培養(yǎng)陰性。
11.其他表現(xiàn)
腎臟損害較少見(jiàn)，一般為輕度蛋白尿，以發(fā)熱時(shí)明顯。少數(shù)出現(xiàn)急性腎小球腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎及腎功能衰竭等。其他損害包括乏力、脫發(fā)、口腔潰瘍、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、角膜炎，結(jié)膜炎、全眼炎、停經(jīng)和彌漫性血管內(nèi)凝血等。少數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作多年后發(fā)生淀粉樣變。另外，本病患者可對(duì)多種藥物和食物過(guò)敏，出現(xiàn)形態(tài)不一的藥疹，常造成誤診。
二、診斷
本病診斷比較困難，需除外感染性疾病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤性疾病、醫(yī)源性疾病和過(guò)敏性疾病之后才能確診。本病目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是在出現(xiàn)高熱、一過(guò)性斑丘疹、關(guān)節(jié)炎和白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高(經(jīng)常伴有表1中的其他表現(xiàn))時(shí)應(yīng)高度懷疑成人斯蒂爾病。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陰性及血清鐵蛋白的異常升高可作為支持本病診斷的重要依據(jù)。嚴(yán)格掌握發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或痛這三項(xiàng)主要表現(xiàn)是防止誤診的關(guān)鍵。現(xiàn)將臨床常用的成人斯蒂爾病的幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)列舉如下。
1.美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)關(guān)于成人斯蒂爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)主要條件：
①持續(xù)性或間斷性發(fā)熱。
②易消失的橙紅色皮疹或斑丘疹。
③關(guān)節(jié)炎。
④白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增加。
(2)次要條件：咽痛、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大、脾大，其他器官受累。
具有4項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。具有發(fā)熱、皮疹中一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，加上1項(xiàng)以上次要標(biāo)準(zhǔn)可懷疑本病。
2.日本成人斯蒂爾病研究委員會(huì)關(guān)于成人斯蒂爾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)主要條件：
①發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)l周以上。
②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上。
③典型皮疹。
④白細(xì)胞增高≥10*109/L，包括中性粒細(xì)胞≥80%。
(2)次要條件：
①咽痛。
②淋巴結(jié)和(或)脾大。
③肝功能異常。
④類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。
(3)排除：
①感染性疾病(尤其是敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增多癥)。
③風(fēng)濕病(尤其是多發(fā)性動(dòng)脈炎，有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎)。
具有以上主要條件5項(xiàng)或次要條件5項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)，其中至少應(yīng)有2項(xiàng)主要條件，并排除上述所列疾病，即可確診。
3.Calabro標(biāo)準(zhǔn)
(1)無(wú)其他原因的高峰熱(39℃或更高)，每天1～2個(gè)高峰。
(2)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛。
(3)抗核抗體和類風(fēng)濕因子陰性。
(4)至少具有以下2項(xiàng)：類風(fēng)濕皮疹，全身性淋巴結(jié)病，肝大，脾大，一種心肺表現(xiàn)(胸膜炎、心包炎、心肌炎)和中性粒細(xì)胞增加。
(5)排除其他原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛具有以上全部5條可確診。
有學(xué)者認(rèn)為日本診斷標(biāo)準(zhǔn)和Calabro標(biāo)準(zhǔn)特異性強(qiáng)，可用于確診及鑒別診斷以指導(dǎo)。臨床工作，而美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單，易記，且應(yīng)用較廣，可作為初步診斷用。
AOSD可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常，并有助于AOSD診斷，但沒(méi)有此病的特異性檢查。當(dāng)診斷AOSD時(shí)，可采取下列實(shí)驗(yàn)：血常規(guī)、肝功能檢查、ESR、血清鐵、ANA、RF和受累關(guān)節(jié)的放射檢查。
血常規(guī)通常會(huì)顯示以中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多，正細(xì)胞正色素性貧血，血小板增多。ESR通常會(huì)升高，和炎癥情況一致。肝功能試驗(yàn)可查到氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶和LDH升高。血清鐵水平會(huì)顯著升高。血清鐵的升高與此病活動(dòng)性一致，因此可作為治療反應(yīng)的標(biāo)志。ANA和RF通常是陰性的，但在某些病人體內(nèi)，也可以低滴度形式出現(xiàn)。
AOSD的放射學(xué)癥狀通常是不常見(jiàn)的。當(dāng)出現(xiàn)時(shí)，同AOSD診斷相一致的癥狀包括非侵襲性CMC和腕內(nèi)(不涉及MCP關(guān)節(jié))腕骨間空隙狹窄，有時(shí)可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬。
