輸卵管妊娠一般治療
一、西醫(yī)治療：
藥物治療：氨甲喋呤(methotrexate，MTX)主要是用于輸卵管妊娠未破裂型，輸卵管漿膜完整，無活動性出血，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑<3～4cm，腹腔中血液<100ml，β-hCG<3000mIU/ml，適合生命體征穩(wěn)定、年輕、要求生育者。
一】用藥方法：
①MTX口服
0.4mg(kg·d)，5天為1療程。一般用量為25mg/d，用5天，毒性反應無，臨床很少應用;
②MTX肌注
0.4mg/(kg·d)，5天為1療程。有作者報告23例異位妊娠，治療后95.7%孕體吸收，經(jīng)造影或腹腔鏡證實10/19(52.6%)患者輸卵管通暢;
③MTX-CF方案
，甲酰四氫葉酸(citrovorum factor，CF)，CF可逆轉(zhuǎn)MTX毒性作用，為目前最常用方法。當MTX用量為1mg/kg時，血漿濃度達10-8M，必須用CF解救，方能達到療效高而毒性小。MTX靜脈滴注時間<4小時，CF為MTX的1/10，兩者間隔時間為24小時;
④MTX局部注射，
在超聲波引導下用MTX注入孕囊;或腹腔鏡直接注視下輸卵管內(nèi)注射。
MTX不良反應：
1、胃腸道反應，包括口腔炎、口唇潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血。食欲減退常見，偶見偽膜性或出血性腸炎等;
2、肝功能損害，包括黃疸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等增高，長期口服可導致肝細胞壞死、脂肪肝、纖維化甚至肝硬變;
3、大劑量應用時，由于本品和其代謝產(chǎn)物沉積在腎小管而致高尿酸血癥腎病，此時可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質(zhì)血癥甚或尿毒癥;
4、長期用藥可引起咳嗽、氣短、肺炎或肺纖維化;
5、骨髓抑制：主要為白細胞和血小板減少，長期口服小劑量可導致明顯骨髓抑制，貧血和血小板下降而伴皮膚或內(nèi)臟出血; 6、脫發(fā)、皮膚發(fā)紅、瘙癢或皮疹;
7、白細胞低下時可并發(fā)感染。
藥物療法過程中必須嚴密觀察腹痛，生命體征，及藥物毒性反應。并用β-hCG及B超監(jiān)測輸卵管局部情況。
二】手術治療：
1、輸卵管切除術：
無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已有子女不再準備生育的婦女，可同時行對側(cè)輸卵管結扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管和/或生命指征處于嚴重狀態(tài)時亦應作輸卵管切除。在行保守性手術中輸卵管出血，無法控制應當立即切除輸卵管。
手術注意事項：
1.手術可在針麻或局麻下進行，剖腹后應首先止血，用鉗子鉗住出血點，使出血停止。
2.休克時快速輸血，待休克好轉(zhuǎn)后，再按步驟進行病側(cè)輸卵管切除。
3.如對側(cè)輸卵管正常，患者要求絕育者應施行結扎。
4.則根據(jù)病人情況、要求及病變情況處理，原則上應盡量縮短手術時間，不應在急性失血期或有炎癥情況下，考慮輸卵造口術。
5.腹腔游離血液無明顯感染者，可作自家輸血，尤其在血源缺少的情況下，自家輸血為搶救失血性休克極為有效的措施。這時血液不凝，無粘稠狀，無臭味，顯微鏡下紅細胞破壞不超過30%。
每100ml血液中加3.8%枸櫞酸鈉10ml，自家輸血500ml以上應給10%葡萄糖酸鈣10～20ml，以免枸櫞酸中毒。自體輸血無需配血能及時補充血容量，對內(nèi)出血多嚴重休克病人是非常必要的，可節(jié)約庫血，減少經(jīng)濟負擔，且自家血紅細胞新鮮，攜氧能力強，還可避免血清性肝炎等傳染病。
使用枸櫞酸鈉 注意事項：大量輸血時，應注射適量鈣劑，以防止血鈣過低。
2、腹腔鏡手術：
就是在腹部的不同部位做數(shù)個直徑5～12毫米的小切口，通過這些小切口插入攝像鏡頭和各種特殊的手術器械，將插入腹腔內(nèi)的攝像頭所拍攝的腹腔內(nèi)各種臟器的圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧希饪漆t(yī)生通過觀察圖像，用各種手術器械在體外進行操作來完成手術。
在腹腔鏡下首先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內(nèi)積血，找到孕卵著床部位。如為壺腹部位妊娠，則可直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或用大匙鉗夾出妊娠物。如為峽部或間質(zhì)部妊娠，則需做輸卵管切開術。在系膜處注射5%POR-8 20～30ml使局部缺血，可防止切開卵管時出血，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位，用腹腔內(nèi)打結法縫合卵管漿膜以關閉創(chuàng)面。
3、保守性手術：
所謂保守性手術，原則上是去除宮外妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。適用于年青婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠;無子女已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管。
手術方式：輸卵管切開清除胚胎術，在患側(cè)膨大部位，在系膜表面與輸卵管縱軸平行切開1～2cm，輕輕將妊娠物擠出，然后用細絲線或0/8無創(chuàng)傷縫線在顯微鏡下將切口縫合。亦可采用開窗術，即不縫閉切口，而將切緣間斷縫合止血，使成一“窗口”。如為峽部妊娠則切除病灶端端吻合，峽部近子宮角處可行輸卵管子宮角植入術。
二、術后預防：
1)防止粘連是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普魯卡因100ml，氫化考的松250mg，甘油10ml。
2)適時輸卵管通水，活血化瘀中藥治療等對恢復生育能力亦甚為重要。
輸卵管妊娠辨證論治
三、中藥治療：
根據(jù)八納辨證，輸卵管妊娠屬于血郁小腹，痛則不通的實癥，因此應以活血祛瘀止痛為治療的原則，結合病人寒、熱、虛、實辨證加減并結合臨床分型(休克型、穩(wěn)定型、包塊型)用藥。
1、休克型：
內(nèi)出血多。休克階段，要注意虛、實兩方面，同時兼顧患者體質(zhì)的寒熱。要根據(jù)病人當時情況，進行分析，如虛癥較重，用人參補氣，以防血虛，同時佐以活血祛瘀，以促使內(nèi)出血吸收。
方藥：丹參30g、赤芍10g、桃仁10g、乳香10g、沒藥10g。水煎300ml，分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴重者加元胡，并同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。
2、穩(wěn)定型：
病情穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，腹腔內(nèi)游離血已初步形成包塊或部分吸收，腹部壓痛反跳痛減輕，移動性濁音逐漸消失。陰道檢查可能觸及包塊。根據(jù)主方可適當給予清熱解毒藥如加黃芩、雙花、連翹等以預防感染。此期仍以臥床休息為主，逐漸適當活動。
3、包塊型：
本型為小腹血瘀實證，有包塊。除用主方活血祛瘀外，應加用化堅破積之藥物，以消除包塊。用善破癥瘕之三稜、莪術。但應注意三稜、莪術等攻堅藥，如使用時間過長，有引起虛證這可能。故應根據(jù)癥狀、脈象給予黨參、黃芪等補氣藥物。為加速包塊吸收可給予外敷軟堅膏：大楓子15g，木鱉子15g，銅綠15g，加大棗10個去核，混合均勻，共研細末，用紗布包好，置于下腹，外加熱敷。或以麝香0.6g，樟腦6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g。后4味藥共研細末，攤置布塊上用火烤化，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處。
孕卵未中絕，妊娠試驗呈陽性者，可加用蜈蚣二條、牛膝15g、天花粉9～15g、牙皂9g以消滅胚胎，使妊娠試驗呈陰性。但效果不太滿意。也可在β-hCG及B超監(jiān)測下治療，也可同時加用MTX加速孕卵中絕。
中醫(yī)認為本病屬“癥瘕”范疇，其病機為少腹瘀滯、氣機失調(diào)、沖任不暢、胎孕位置異常、胞脈破損，形成少腹血瘀證。
1.方中蜈蚣、天花粉具有殺胚作用，有利于殘存絨毛的壞死和吸收;
2.桃仁、元胡、丹參、赤芍活血化瘀，使局部組織血管擴張，血液淋巴循環(huán)增強，血管和組織細胞通透性增高，改善局部營養(yǎng)促進炎癥吸收;
3.三棱、莪術攻堅去結，促進血塊吸收;
4.敗醬草、蒲公英消炎去腫。
諸藥合用，促進血循環(huán)加快、瘀滯包塊吸收，提高臨床療效。
