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疾病癥狀

瘀血積聚

 

  臨床表現

  (1)局部癥狀:由于皮肉受損,血離脈絡,瘀血積聚,氣血停滯,經絡閉塞,局部出現疼痛,肢體腫脹,皮膚有壓痕、變硬,皮下瘀血,皮膚張力增加,在受壓皮膚周圍有水泡形成。檢查肢體血液循環狀態時,值得注意的是如果肢體遠端脈搏不減弱,肌肉組織仍有發生缺血壞死的危險。要注意檢查肢體的肌肉和神經功能,主動活動與被動牽拉時可引起疼痛,對判斷受累的筋膜間隔區肌群有所幫助。

  (2)全身癥狀:由于內傷氣血、經絡、臟腑,患者出現頭目暈沉,食欲不振,面色無華,胸悶腹脹,大便秘結等癥狀。積瘀化熱可表現發熱、面赤、尿黃、舌紅、苔黃膩,脈頻數等。嚴重者心悸、氣急,甚至發生面色蒼白、四肢厥冷,汗出如油等脫癥(休克)。擠壓綜合征主要特征表現分述如下:①休克:部分傷 員早期可不出現休克,或休克期短而未發現。有些傷員因擠壓傷強烈的神經刺激,廣泛的組織破壞,大量的血容量丟失,可迅速產生休克,而且不斷加重。②肌紅蛋 白尿:這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。傷員在傷肢解除壓力后,24小時內出現褐色尿或自述血尿,應該考慮肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿在血中和尿中的濃度, 在傷肢減壓后3~12小時達高峰,以后逐漸下降,1~2天后可自行轉清。③高血鉀癥:因為肌肉壞死,大量的細胞內鉀進入循環,加之腎功能衰竭排鉀困難,在 少尿期血鉀可以每日上升2mmol/L,甚至在24小時內上升到致命水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣,可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。④ 酸中毒及氮質血癥:肌肉缺血壞死以后,大量磷酸根、硫酸根等酸性物質釋出,使體液pH值降低,致代謝性酸中毒。嚴重創傷后組織分解代謝旺盛,大量中間代謝 產物積聚體內,非蛋白氮迅速升高,臨床上可出現神志不清,呼吸深大,煩燥煩渴,惡心等酸中毒、尿毒癥等一系列表現。應每日記出入量,經常測尿比重,若尿比 重低于1.018以下者,是診斷主要指標。

  臨床分級 可按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應的化驗檢查結果的不同,將擠壓綜合征分為三級。

  (1)一級:肌紅蛋白尿試驗陽性,CPK大于1萬單位(正常值130單位),而無急性腎衰等全身反應者。若傷后早期不做筋膜切開減張,則可能發生全身反應。

  (2)二級:肌紅蛋白尿試驗陽性,CPK大于2萬單位,血肌酐和尿素氮增高而無少尿,但有明顯血漿滲入組織間,有效血容量丟失,出現低血壓者。

  (3)三級:肌紅蛋白尿試驗陽性,CPK明顯增高,少尿或閉尿,休克,代謝性酸中毒以及高血鉀者。

  實驗室檢查

  (1)尿液檢查:早期尿量少,比重在1.020以上,尿鈉少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或無尿期,尿量少或尿 閉,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌紅蛋白陽性,尿中含有蛋白、紅細胞或見管型。尿鈉多于60mmol/L,尿素少于0.1665mmol/L,尿 中尿素氮與血中尿素氮之比小于10:1,尿肌酐與血肌酐之比小于20:1。至多尿期及恢復期一般尿比重仍低,尿常規可漸漸恢復正常。

  (2)血色素、紅細胞計數、紅細胞壓積:以估計失血、血漿成分丟失、貧血或少尿期水潴留的程度。

  (3)血小板、出凝血時間:可提示機體凝血、溶纖機理的異常。

  (4)谷草轉氨酶(GOT),肌酸磷酸酶(CPK):測定肌肉缺血壞死所釋放出的酶,可了解肌肉壞死程度及其消長規律。

  (5)血鉀、血鎂、血肌紅蛋白測定:了解病情的嚴重程度。

  該疾病常引起酸中毒,導致急性腎衰,危及生命。

  瘀血積聚的鑒別診斷:

  1.瘀阻下焦 傷后患肢血離脈絡,惡血內留,阻隔下焦,腹中滿脹,尿少黃赤,大便不通,舌紅有瘀斑,苔黃膩,脈頻數。此型多見于發病初期。

  2.水濕潴留 外傷擠壓后,患部氣滯血瘀,氣不行則津液不能回布而停蓄,津液停蓄則為水濕。水濕潴留則小便不通;津不潤腸則大便不下;二便不通則腹脹滿;津不上承故口干而渴;濕熱阻于胃腸,中焦轉樞失靈則苔膩而厚,脈弦數或滑數。此型多見于腎功能衰竭少尿期。

  3.氣陰兩虛 患者長時間無尿或少尿,加之外傷、發熱、納呆,造成氣陰兩虛。因腎氣虛,失去固攝與司膀胱開闔的作用,故出現尿多的癥狀。尿多則進一步傷氣傷陰,而出現氣短、乏力、盜汗、面色蒼白、舌質紅、無苔或少苔、脈細數無力等氣陰兩一系列癥候。此型多見于腎功能衰竭多尿期。

  4.氣血不足 患者飲食、二便已基本正常,但肢體肌肉尚腫痛,面色蒼白,全身乏力,舌淡紅苔薄,脈緩而無力。此癥見于尿毒癥已解除的恢復期患者。

  因本癥的死亡率輕較高,所以預防是關鍵。一般的預防措施有:

  ①傷后補乳酸林格氏液和膠體液:傷后盡快補充。如膠體液可用血漿或右旋糖酐。可按每1%受壓面 積輸入膠體液80~100ml,每受壓1小時,每公斤體重補液3~4ml,加24小時所需量1500ml計算,為傷后第一天補液量,以后根據情況調整。但 若以發生擠壓綜合征時,則不能按上述補液,并要控制輸液量。

  ②堿化尿液:因擠壓綜合征常有酸中毒,所以早期即應用堿性藥物以堿化尿液,預防酸中毒,防止肌 紅蛋白與酸性尿液作用后在腎小管中沉積。可口服碳酸氫鈉液或靜脈輸入5%碳酸氫鈉,每日給予25~30左右。

  ③利尿:當血壓穩定之后,可進行利尿,使在腎 實質受損害前,有較多的堿性尿液通過腎小管,增加肌紅蛋白等有害物質的排泄。可用20%甘露醇快速靜脈輸入,其高滲透壓作用可使腎臟血流增加,使腎小球濾 過率增加,腎小管保持充盈狀態,減輕腎間質水腫,防止腎小管中凝集物沉淀,從而保護腎功能,所以宜早期應用。

  ④解除腎血管痙攣:擠壓傷后,血液中腎素、組 織胺等收縮血管物質濃度增加,使腎血管收縮痙攣。早期用甘露醇的同時可加血管擴張藥以解除腎血管痙攣,增加腎血流。

  ⑤切開筋膜減壓釋放滲出物,改善循環: 切口應在肌肉腫脹最嚴重部位,長達腫脹區之外不必探查深部。對于肌肉已壞死的肢體,一旦出現肌紅蛋白尿或其他早期腎衰竭征象,就果斷截肢。

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