糖尿病足一般治療
糖尿病足的治療：
(1) 以預(yù)防為主，盡力避免足部損傷，如穿松軟合腳的鞋襪以免磨損皮膚;如視力不佳，不要自剪趾甲;用溫水洗腳以免燙傷等等。
(2) 一般治療：除嚴(yán)格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病變的危險(xiǎn)因素，如治療高血壓，降低血脂，忌煙等。
(3) 去除水腫：只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關(guān)。可采用利尿劑或ACE-I 治療。
(4) 神經(jīng)性足潰瘍的治療：90%的神經(jīng)性潰瘍可以通過保守治療而愈合。關(guān)鍵是減輕足的壓力負(fù)荷。減輕負(fù)荷的定義是避免所有附加于患肢的機(jī)械壓力。是使患足愈合的基本要求。可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器改變患者足壓力。另外，要根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染等來決定換藥的次數(shù)和局部用藥。重要的是能夠識別不同原因所致的不同足潰瘍的特點(diǎn)，如神經(jīng)-缺血性潰瘍，一般沒有大量滲出故不宜用吸收性很強(qiáng)的敷料;如合并感染、滲出較多時(shí)，敷料選擇錯(cuò)誤可使創(chuàng)面泡軟，病情惡化;對于難以治愈的足潰瘍，可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)，如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一種人皮膚替代產(chǎn)品，它含有表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、a-和b-轉(zhuǎn)運(yùn)生長因子及基質(zhì)蛋白如膠原1和膠原2、纖維連接素和其它一些正常皮膚存在的成分。用來治療神經(jīng)性足潰瘍，促進(jìn)潰瘍愈合效果較佳。
(5) 缺血性病變的處理：如果血管阻塞不是十分嚴(yán)重或沒有手術(shù)指征者，可采取保守治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物。如丹參、川芎嗪、肝素、654-2等;近有人報(bào)告，靜脈滴注前列地爾(保達(dá)新)和口服培達(dá)有較好改善周圍血液循環(huán)的作用。前列地爾(保達(dá)新)40微克溶于50-250毫升生理鹽水中，于2小時(shí)靜脈滴注完畢，每日2次;或前列地爾(保達(dá)新)60微克溶于50-250毫升生理鹽水中，于3小時(shí)靜脈滴注完畢，每日1次。腎功能不全者應(yīng)從20微克開始，滴注時(shí)間為2小時(shí)，每日2次。可根據(jù)臨床具體情況，在2-3日內(nèi)將劑量增加到上述推薦的正常劑量。腎功能不全和有心臟病的病人其滴注液體量應(yīng)限制在50-100毫升/日，最好用輸液泵滴注。有足供血不足的病人，在感染控制后，應(yīng)做血管造影然后作血管重建術(shù)。血管重建可促進(jìn)潰瘍愈合，除去疼痛，改善下肢功能，提高生活質(zhì)量。當(dāng)病人經(jīng)過各種治療均不成功，或不截肢將威脅病人生命時(shí)，截肢也是一種正確的選擇。應(yīng)根據(jù)血管造影或多普勒檢查結(jié)果，盡量作下肢較低水平的截肢，以盡量保持下肢功能。一側(cè)截肢后，另一側(cè)仍有發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性，因此必須對患者加強(qiáng)有關(guān)足保護(hù)的教育。
(6) 感染的治療 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，要在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化胰島素治療，以使血糖達(dá)到或接近正常的水平。要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)選用合適的抗菌素。表淺組織的感染可給予局部清創(chuàng)和廣譜抗菌素，如頭孢霉素加克林達(dá)霉素(克林達(dá)霉素可以很好的進(jìn)入組織，包括很難進(jìn)入的糖尿病足);不應(yīng)單獨(dú)使用頭孢酶素或喹諾酮類藥物，因?yàn)檫@些藥物的抗菌譜不包括厭氧菌和一些G+細(xì)菌。口服治療可以持續(xù)數(shù)周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在開始時(shí)應(yīng)從靜脈給藥，同時(shí)還需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。
(7) 外科治療：難治性潰瘍可以通過外科手術(shù)治療。當(dāng)糖尿病足感染或壞疽影響到足后的大部和中部，外科醫(yī)生必須選擇讓患者進(jìn)行大截肢還是盡可能的保守治療。(1)動脈重建術(shù)：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：①血管搭橋術(shù)：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)，即在正常供血動脈段與病變血管遠(yuǎn)側(cè)非狹窄動脈之間架設(shè)一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠(yuǎn)端供血;②血管內(nèi)膜切除術(shù)：適用于大血管和局限性動脈阻塞和狹窄;③經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)：對髂動脈閉塞較好;④血管內(nèi)激光治療;⑤帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)常用于脛前、脛后和腓動脈閉塞癥。
(2)截肢術(shù)：經(jīng)保守治療無效，為了挽救生命而不得已采取的方法，術(shù)前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面愈合的情況下，應(yīng)盡量保留患肢術(shù)后的功能及有利于安裝假肢。
4.骨髓干細(xì)胞移植 骨髓干細(xì)胞具有定向分化為人體所需要的各種細(xì)胞的功能，基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)將骨髓干細(xì)胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生新生血管，而不會生成其他不需要的組織。2002年8月英國醫(yī)學(xué)雜志首先報(bào)道了自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然后進(jìn)行骨髓干細(xì)胞的分離，目前骨髓干細(xì)胞的分離已有成熟技術(shù);最后將分離所獲得的骨髓干細(xì)胞移植到缺血肢體。該方法適用于所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對糖尿病足潰瘍患者可以促進(jìn)潰瘍愈合或縮小等。該方法操作比較簡單，療效較肯定，值得臨床進(jìn)一步觀察和研究。
(8) Charcot關(guān)節(jié)病的治療：主要是長期制動，國外已有多種適用于神經(jīng)性糖尿病足潰瘍和Charcot關(guān)節(jié)支具。支架可以使病變的關(guān)節(jié)制動，改變和糾正神經(jīng)病變所致的足部壓力異常。外科手術(shù)治療Charcot關(guān)節(jié)病，療效不佳，但有人報(bào)告：Charcot踝的外科切除、重組和穩(wěn)定手術(shù)的效果是好的。手術(shù)包括：切除踝骨和踝關(guān)節(jié)的殘余物、松弛軟組織、足的重排列和固定。6周后除去手術(shù)處理的固定物，再用石膏支具固定6周。3個(gè)月后以矯正器替代石膏支具讓患者穿特制的鞋。
(9) 高壓氧療法可提高糖尿病足潰瘍愈合率：法國Strasbourg大學(xué)醫(yī)院Kessler報(bào)告一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，共納入28例足部有慢性潰瘍的糖尿病病人，所有病人均無動脈病臨床癥狀，但都有神經(jīng)病體征。全部病人經(jīng)3個(gè)月規(guī)范治療，潰瘍均無改善。隨機(jī)分為對照組和治療組(每周治療5天，每天2次，共2周)治療結(jié)束后治療組病人的潰瘍面積比對照組顯著減小，到第30天兩組病人的潰瘍面積減小無顯著差異，4周后治療組2例病人潰瘍完全愈合，但對照組無一例病人潰瘍完全愈合。延長高壓氧的治療時(shí)間是否可進(jìn)一步提高潰瘍的愈合率，有待進(jìn)一步研究確定。
一旦發(fā)生糖尿病足之后，在治療之前應(yīng)對病情做到盡可能明確的評價(jià)：確定病因?qū)W;確定類型和程度;體檢或多普勒評價(jià)血管通暢情況;檢查分泌物并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和藥敏試驗(yàn);評價(jià)潰瘍周圍水腫、炎癥和壞死情況;X線檢查有無骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等。根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)娜碇委煛⒕植恐委熁蛲饪剖中g(shù)。
1.全身治療 一般包括代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀、抗生素的應(yīng)用(如存在感染)。
(1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發(fā)生，尤其是合并感染等所致的應(yīng)激可進(jìn)一步升高血糖，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，這是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。血糖應(yīng)控制在11.1mmol/L以下或盡可能接近正常。
(2)擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常采用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d;②山莨菪堿，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注;③封閉腰2、3、4交感神經(jīng)，解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴(kuò)血管作用;⑤抗血小板藥物如西洛他唑(培達(dá))在抗血小板的同時(shí)尚具有良好擴(kuò)張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。
(3)神經(jīng)病變的治療：可應(yīng)用維生素B制劑，并應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能。
(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發(fā)感染，而使病情迅速惡化，是導(dǎo)致腳壞疽的重要原因，鑒于感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴(yán)重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學(xué)感染的特征。一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)整治療。
(5)高壓氧治療：可改善血循環(huán)和下肢缺氧，可試用。
2.局部治療 主要包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理。
(1)清創(chuàng)術(shù)：尚有一些爭議，但多數(shù)主張進(jìn)行充分的清創(chuàng)，對感染灶進(jìn)行切開引流，清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護(hù)有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應(yīng)擴(kuò)大切口;多囊膿腫應(yīng)多個(gè)切口，保持引流通暢。小的清創(chuàng)術(shù)可床邊進(jìn)行，但多數(shù)情況可能需到手術(shù)室在麻醉的情況下進(jìn)行。
局部水皰和血皰的處理應(yīng)在嚴(yán)格消毒的情況下，選用無菌注射器，由水皰低位將其內(nèi)容物抽出，并在局部涂以2.5%的碘酒以預(yù)防感染，局部適當(dāng)加壓使其干癟。
(2)創(chuàng)面處理：堅(jiān)持每天換藥，局部可應(yīng)用浸有抗生素、胰島素和山莨菪堿(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大霉素24萬U或其他抗生素和山莨菪堿(654-2)注射液40mg)進(jìn)行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細(xì)胞的功能、刺激上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長及蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)口的愈合;局部應(yīng)用抗生素可增強(qiáng)抗感染的效果;山莨菪堿(654-2)局部應(yīng)用能改善血液循環(huán)。白天盡量暴露不包扎，夜間為避免損傷可行包扎;可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環(huán);機(jī)械墊襯減輕潰瘍部位負(fù)重，臥床休息和使用特制鞋等;另外，周林頻譜儀或燈泡進(jìn)行局部照射，有利于保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)，每次半小時(shí)，每天3～4次;患肢抬高，有利于減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易愈合)，必要時(shí)輔以利尿劑。近來有報(bào)告應(yīng)用康惠爾糖尿病足系列傷口護(hù)理用品(清創(chuàng)膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助于清除創(chuàng)面壞死腐爛組織，增強(qiáng)局部組織的滲液吸收，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面的吸收。
(二)預(yù)后
糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。美國糖尿病協(xié)會(ADA)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國每年有86000患者會因糖尿病失去足或下肢而致殘。糖尿病足潰瘍的治療花費(fèi)巨大，Holzer對美國700萬糖尿病患者數(shù)據(jù)庫的健康保險(xiǎn)調(diào)查提示，兩年中直接用于糖尿病足潰瘍的花費(fèi)為1600萬美元，平均每個(gè)潰瘍的花費(fèi)為4595美元。中國的糖尿病足病發(fā)病率逐年增加的趨勢已日漸明顯，糖尿病足病所帶來的醫(yī)學(xué)和社會問題已開始受到國內(nèi)諸多學(xué)者的重視。
糖尿病足辨證論治
中醫(yī)的辨證施治理論：辨別患者的體質(zhì)、脈相、氣血、津液和生活習(xí)慣，發(fā)揮中醫(yī)的辨證施治優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病足的核心病因是氣虛、陽衰、寒凝所致。因此病初期才普遍存在麻、涼、痛表現(xiàn)，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端壞死而成脫疽。針對這一核心病機(jī)，治療必須補(bǔ)氣溫陽通脈為主，氣盛則帥血有力，陽盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。如肢端出現(xiàn)壞死潰爛，則外用生肌活血之品。
