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小兒白血病(小兒白血病 )

別名:
傳染性:
無傳染性
治愈率:
5%
多發人群:
3-7歲兒童
發病部位:
血液血管
典型癥狀:
低燒 乏力 肝脾腫大 齒齦增生 皮膚黏膜蒼白
并發癥:
敗血癥 貧血
是否醫保:
掛號科室:
兒科 血液科 腫瘤科
治療方法:
手術治療、藥物治療

小兒白血病治療?

小兒白血病一般治療

  一、治療

  1.一般治療及支持療法

  (1)加強護理;

臥床休息,進食高熱量、高蛋白食物,維持水、電解質平衡。

  (2)積極防治繼發感染:

堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護理。當粒細胞≤0.5×109/L時應給予廣譜抗生素預防感染。一般多主張自化療開展即長期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明)每天25mg/kg,每周服3天停4天,預防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時應送細菌培養后選用恰當的抗生素,對消化道真菌病選用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg,肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對合并水痘或帶狀皰疹患兒應停用皮質激素,給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3~5天或給予阿昔洛韋(無環鳥苷)治療。

  (3)尿酸腎病的防治:

在治療上除鼓勵病人多飲水外,要給予嘌呤醇10mg/kg·d,分三次口服,連續5~6天;當血尿酸>59um01/L時需要大量輸液和堿化尿液。

  (4)輸血或成分輸血:

糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細胞,使血紅蛋白達70~80g/L。血小板過低可輸濃縮血小板,每天可給4~6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細胞過低,可考慮輸濃縮白細胞。因粒細胞壽命僅數小時。療效不確切。目前對此多持否定態度,認為粒細胞含有白細胞抗原。受者會產生抗白細胞抗體。最好粒細胞懸液經過15Gy射線照射后再用。

  2.化學藥物療法

白血病的主要療法。

  慢性白血病治療:

  慢性期藥物治療的目的是緩解癥狀、體征和血液學水平的異常表現。對急變期的病例,治療目的是將其逆轉至慢性期。

  3.慢性期治療

  (1)單藥化療:

標準藥物為白消安(馬利蘭)或羥基脲,可有效地控制臨床癥狀、體征和血液學變化,但不會使急變期延遲。

  羥基脲,推薦劑量為10~20mg/(kg·d),根據臨床情況作調整,它與白消安(馬利蘭)療效相仿,它的作用時間較短,需小劑量維持。因此相對安全,全身性的毒副作用也相對較小。

  白消安(馬利蘭)是一種烷化劑,為非細胞周期特異性藥物,常用劑量為0.06~0.1mg/(kg·d),用藥10~14天后血細胞開始明顯下跌、肝、脾縮小晚于血象變化,約3個月肝脾完全恢復正常。白消安(馬利蘭)特點為作用反應出現較晚但持續時間長,因此在白細胞計數跌至(30~40)×109/L時藥物劑量應減半,至20×109/L時應停藥。停藥后2~3周內白細胞計數仍可繼續下跌。除骨髓抑制外,白消安(馬利蘭)尚有肺纖維化、色素沉著、消瘦和低血壓等不良反應。

  溴甘露醇,為馬利蘭無效時的二線藥物,每日0.25~0.5g,分次服用,維持量0.25g/日~0.25g/每周,1,2:5,6-二去水衛矛醇每日50mg溶于20ml生理鹽水中靜推,用7天間歇7天為1療程,視病情重復療程,直到白細胞降至10×109/L左右。

  嘧啶苯芥適用于馬利蘭復發或無效病例,每日5~10mg,分次口服,5天一療程,間歇7天,2~4療程后改用維持量,每天5mg,每月連服5天。

  靛玉紅,用藥20-40天白細胞下降,副作用:腹瀉、惡心、骨關節痛、浮腫等 。

  干擾素α:其作用機理未明確。70%病人對干擾素治療有效,達到血液學水平緩解。15%病人可達到細胞遺傳學水平緩解。目前臨床多采用肌肉注射或皮下注射,劑量為IFN-α-2b,2×106U/m2~5×106U/m2,也有用2×107U/m2。

  (2)聯合化療:

  干擾素α與羥基脲合用時推薦用法如下:先用羥基脲,在白細胞數降至(10~20)×109/L時減停,同時加用干擾素α,干擾素α從小劑量開始,3~7天后增加劑量,在2周內達全量。干擾素α最好在睡前應用,并同時加用退熱劑,以避免發熱反應。其他的不良反應尚有疲勞、抑郁、失眠等。當白細胞降至2×109/L或血小板低于50×109/L時減量。α-干擾素應長期應用直至加速期或急變期或細胞遺傳學水平緩解3年以上。

  馬利蘭合用6-巰嘌呤(6-MP),馬利蘭聯合6-硫鳥嘌呤(6-TG),羥基脲(Hu)聯合6-MP或6-TG等。可以較快地奏效,但生存期無顯著延長,

  4.急變后治療

對加速期和急變期應按急性白血病給予強烈化療。化療同時支持療法。

  5.加速期治療

多選用羥基脲、6-TG及聯合化療,參照慢性期用法。

  ALL化療

  包括誘導緩解治療、緩解后鞏固治療、CNSL預防性治療、再誘導治療、維持和定期強化治療。

  緩解治療: ALL誘導緩解治療首選國內外常用的標準方案VDLP方案:即長春新堿(VCR)1.5mg/m2,每周1次×4次;柔紅霉素(DNR)30mg/m2,每周1次,共2~3次(HR-ALL用3次,SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase,L-ASP)6000~10000U/m2。隔天1次,共6~8次(HR-ALL用8次,SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服,共28天,減停7天。95%病人在28~35天時能達完全緩解(CR)。

  緩解后鞏固治療:推薦用CAT方案,環磷酰胺(CTX)800~1000/m2第1天,阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2·7天,2次/d(每12個小時1次),皮下注射,硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP),每天75mg/m2,晚間頓服×7天;HR-ALL時可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C),1~2g/m2,每12個小時1次×(4~6)次,環磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。

  CNSL及其他髓外白血病預防:采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度,可有效預防CNSL及睪丸白血病的發生。全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘內注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對預防和治療CNSL有肯定的療效,目前多主張按年齡的三聯鞘注給藥。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結束后開始,每隔10~15天1次,用3次,以后每3個月1次,高危(HR-ALL)共用6~9次,低危(LR-ALL)共用4~6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2,1/6靜脈推注15min(不超過500mg),余量于24h內均勻滴入。在推注后30~120min鞘內注入“三聯”化療。于治療起第37小時用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6~8次,首劑靜注,以后可改每6小時1次口服。有條件者檢測血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無毒性濃度),以調整四氫葉酸鈣(CF)應用的次數和劑量。若44h時<1mol,68h時<0.1mol,則CIF用6次即可,否則要延長并增加解救劑量。預防毒性措施包括水化堿化,化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5~1.0g,3次/d,化療當天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴,每天補液1/5張含鈉溶液3000ml/m2,24h內均勻滴入,共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療只對有CNSL發生高危因素的患兒進行顱腦放療,而且放療劑量由24Gy減至18Gy。

  再誘導治療:一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氫葉酸鈣(CF)10~14天起,HR-ALL的早期強化治療分2個階段,第1階段用VDLP,與誘導治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次共2次,潑尼松劑量每天45mg/m2共14天,逐漸減量,7天內停藥,口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2,阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2,每3天1次,共3次,靜滴。SR-ALL的早期強化只用VDLP。

  維持治療和定期強化治療:主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX),間斷加用長春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對60%~80%的標危ALL均有效并能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌注20~30mg/m2,每周1次,共3周,同時巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2,共21天,口服;后接長春新堿(VCR)1.5mg/m2次,潑尼松劑量每天45mg/m2,共7天;如此每4周1個周期,周而復始,并根據個體外周血白細胞計數調整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量,使白細胞計數維持在(2.8~3.0)×109/L。HR-ALL患兒每12個月用VDLP一療程(同再誘導第一階段)作為強化治療。SR-ALL總治療期限男孩為3年,女孩2.5年;HR-ALL則各延長6~12個月。

  CNSL治療:按劑量“三聯”鞘注化療8次,隔天1次至腦脊液中腫瘤細胞消失(一般鞘注2~3次后腦脊液大多轉陰),以后每周2次至總共8次。對已有足夠身高的大年齡患兒同時做全脊髓放療,對小年齡患兒則在全顱放療的同時增加鞘內化療每周1次共2次。如起病時已有CNSL,則在再誘導治療結束后做全顱、全脊髓放療。放療后每8周鞘注“三聯”1次,直至終止治療。

  睪丸白血病(TL)治療:若是單側TL,可做病側睪丸放療(以病側為主,但對側常受影響)或病側睪丸切除。如起病時已有TL,應按原治療方案進行全身性誘導、鞏固等治療,在誘導結束后做TL局部治療。若CR中發生TL,在治療TL的同時,給予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個療程做全身治療,以免由TL引發骨髓復發。

  6.放射治療

  脾臟照射:脾腫大,疼痛,不能手術者。照射量1000~2000cGy/3~10次,3至12天。 硬膜外浸潤壓迫脊髓:照射野上下均超出病灶區2個椎體,照射量為300~400cGy/次,照射3次后,改為200cGy/次,照射15次。中樞神經系統照射:主要用于病部白細胞計數增高,T細胞型,血小板減少,淋巴結及脾臟腫大明顯者。

  ①預防性照射,經化療癥狀緩解后開始照射,全顱采用兩側野對穿照射,照射量為1800~2200cGy。

  ②治療性照射:聯合化療,全顱照射1800cGy。

  ③復發治療:行中樞性照射,顱部2000~2500cGy,骨髓1000~1250cGy。全射量髓消除:800cGy/次,用3天。

  7.骨髓移植

此療法不僅可提高生存率,而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常發生抗宿主病(GVHD),5年內復發率也高達70%。CML選擇慢性期患者,經預處理后,再接受HLA相合同胞的骨髓移植,臨床部分病例長期無病存活。

  二、預后

  兒童ALL的長期無事件生存率和治愈率,在過去的30年中取得了顯著的穩定增長。兒童患者的可能結果優于成年人,治愈率為80%。男孩比女孩差;年齡在l歲以下和9歲以上的兒童差;自然病程較短,若不治療,一般多在6個月內死亡,平均病程約3個月。目前兒童ALL被認為是一種可治愈的惡性腫瘤。

  兒童ANLL的長期生存和治愈率很低,尤其是M0.M4.M5型。ANLL CR和鞏固后,如有條件仍宜作異基因骨髓移植。目前常用的治療手段可使CML的中位生存期達5~5.5年,35%~40%的病人可生存7~8年。急變后生存期很短,以月計算。

小兒白血病辨證論治

三、小兒白血病中醫治療 

  當歸蘆薈丸適用于慢性粒細胞白血病,屬肝膽實火者;大黃ZHE蟲丸適于白血病瘀血久蘊者;百寶丹適于白血病之出血及瘀血者;六神丸適于白血病之熱毒熾盛者;犀角地黃丸適于白血病邪毒熾盛,出血癥狀重者。

  處方:

  (1)氣滯血瘀

治法:疏肝理氣,活血化瘀。

  方藥:膈下逐瘀湯。

  【來源】《醫林改錯》卷上。

  【組成】靈脂6克(炒) 當歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克

  【用法】水煎服。病輕者少服,病重者多服,病去藥止。

  (2)正虛瘀結

治法,益氣養血,活血散瘀。

  方藥:八珍湯。

  【來源】《正體類要》

  【組成】 當歸(酒拌)10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃(酒拌)15g、人參3g、白術(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。

  【用法】 清水二盅,加生姜三片,大棗二枚,煎至八分,食前服。

  (3)熱毒熾盛

治法:清熱涼血。

  方藥:犀角地黃湯或清營湯。

  【來源】《小品方》錄自《外臺秘要》

  【組成】 犀角[水牛角代](30克) 生地黃(24克) 芍藥(12克) 牡丹皮(9克)

  【用法】 作湯劑,水煎服,水牛角鎊片先煎,余藥后下。以水九升,煮取三升,分三服。

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