十二指腸內瘺一般治療

　　十二指腸內瘺西醫治療

一、治療

　　十二指腸內瘺的治療分為手術治療和非手術治療，如何選擇爭議較大。

1.非手術治療

鑒于部分十二指腸內瘺可以自行痊愈，加之部分十二指腸內瘺可以長期存在而不發生癥狀，目前多數學者認為只對有臨床癥狀的十二指腸內瘺行手術治療，方屬合理。一組資料報道13年行膽道手術186例，術后發生8例膽總管十二指腸內瘺(4.7%)，經消炎、營養支持治療，6例內瘺治愈(75%)，僅有2例經非手術治療不好轉而改行手術治療而治愈。

　　非手術治療包括糾正水電解質紊亂、選用有效足量的抗生素控制感染、積極的靜脈營養支持，必要時可加用生長激素。嚴密觀察生命體征及腹部情況，如臨床表現不好轉，應轉手術治療。

　　2.手術治療

在輸液(建立兩條輸液通道)、輸血、抗感染等積極抗休克與監護下施行剖腹探查術。

　　(1)胃十二指腸瘺：根據胃潰瘍的部位和大小，做胃大部分切除術及妥善地縫閉十二指腸瘺口，療效均較滿意。若瘺口位于橫部及升部，往往炎癥粘連較重，手術時解剖、顯露瘺口要特別小心，避免損傷腸系膜上動脈或下腔靜脈。Webster(1976)推薦在解剖、顯露十二指腸瘺口之前，先游離、控制腸系膜上動脈和靜脈，這樣既可避免術中誤傷血管，又可減輕十二指腸瘺口的修補張力。

　　(2)十二指腸膽囊瘺：術中解剖時應注意十二指腸膽囊瘺管位置，有瘺口短而較大的直接內瘺，也有瘺管長而狹小的間接內瘺。由于粘連多，解剖關系不易辨認，故宜先切開膽囊，探明瘺口位置與走向，細致地游離，才不致誤傷十二指腸及其他臟器，待解剖完畢后，切除十二指腸瘺口邊緣的瘢痕組織，再橫行縫合十二指腸壁。若顧慮縫合不牢固者，可加用空腸漿膜或漿肌片覆蓋。然后探查膽總管是否通暢，置T管引流，最后切除膽囊。對瘺口較大或炎性水腫較重者，應做相應的十二指腸或胃造口術進行十二指腸減壓引流，以利縫合修補的瘺口愈合，術畢須放置腹腔引流。

　　(3)十二指腸膽總管瘺：單純性的由十二指腸潰瘍并發癥引起的十二指腸膽總管瘺，可經非手術治療而痊愈。對經常發生膽管炎的病例或頑固的十二指腸潰瘍須行手術治療，否則內瘺不能自愈。較好的手術方法是迷走神經切斷、胃次全切除的胃空腸吻合術。十二指腸殘端的縫閉，可采用Bancroft法。十二指腸膽總管無需另做處理，胃內容改道后，瘺管可以自行閉合。如有膽道結石、膽總管積膿，則不宜用上述手術方法。應先探查膽總管，膽道內結石、積膿、食物殘渣等均須清除、減壓，置T形管引流;或者待十二指腸與膽總管分離后分別修補十二指腸和膽總管的瘺孔，置“T”型管引流另外做十二指腸造口減壓。切除膽囊，然后腹腔安置引流。

　　(4)十二指腸胰腺瘺：關鍵在于胰腺膿腫或囊腫得到早期妥善的引流，及時解除十二指腸遠端的梗阻和營養支持，則十二指腸胰腺瘺均能獲得自愈。因胰液侵蝕腸壁血管造成嚴重的消化道出血。如非手術治療無效，應及時進行手術，切開十二指腸壁，用不吸收縫線縫扎出血點。

　　(5)十二指腸結腸瘺：Strarzl等曾報道1例因潰瘍穿孔形成膈下膿腫所致的十二指腸結腸瘺，經引流膈下膿腫后，瘺獲得自愈。結核造成內瘺者，也有應用抗結核治療后而痊愈的報道，但大多數十二指腸結腸瘺內瘺(包括先天性)，均需施行手術治療。由于涉及到結腸，術前須注意充分的腸道準備與病人全身狀況的改善。

　　良性的可做單純瘺管切除，分別做十二指腸和結腸修補，縫閉瘺口。倘瘺口周圍腸管瘢痕較重或粘連較多，要行瘺口周圍腸切除和腸吻合術。對位于十二指腸第三部的內瘺切除后，有時十二指腸壁缺損較大，則修補時應注意松解屈氏韌帶，以及右側系膜上血管在腹膜后的附著處，保證修補處無張力。必要時應用近段空腸襻的漿膜或漿肌覆蓋修補十二指腸壁的缺損。由十二指腸潰瘍引起者，只要病人情況允許，宜同時做胃次全切除術。先天性者，有多發性瘺的可能，因此手術時要認真而仔細地探查，防止遺漏。

　　因結腸癌浸潤十二指腸而引起惡性內瘺者，視具體情況選擇根治性手術或姑息性手術。

①根治性手術：Callagher曾介紹以擴大的右半結腸切除術治療位于結腸肝曲惡性腫瘤所致的十二指腸結腸瘺。所謂的擴大右半結腸切除，即標準右半結腸切除加部分性胰十二指腸切除，然后改建消化道。即行膽總管(或膽囊)-空腸吻合，胰腺-空腸吻合(均須分別用橡皮管或塑料管插管引流)，胃-空腸吻合，回腸-橫結腸吻合術。

②姑息性手術：對于無法切除者，可做姑息性手術。即分別切斷胃幽門竇、橫結腸、末端回腸，再分別閉鎖胃與回腸的遠端，然后胃-空腸吻合，回腸-橫結腸吻合與空腸輸出襻同近側橫結腸吻合。無論是根治性或姑息性手術，術中均需安置腹腔引流。

　　(6)十二指腸腎盂(輸尿管)瘺：

①引流膿腫：伴有腎周圍膿腫或腹膜后膿腫者，須及時引流。

②排除泌尿道梗阻：如病腎或輸尿管有梗阻應設法引流，可選擇病側輸尿管逆行插管或暫時性腎造口術。經上述治療，有少數瘺管可閉合自愈。

③腎切除和瘺修補術：病腎如已喪失功能或者是無法控制的感染，而健腎功能良好，可考慮病腎的切除，以利內瘺的根治。采用經腹切口，以便同時做腸瘺修補。因慢性炎癥使腎周圍粘連較多，解剖關系不清，故對術中可能遇到的困難有充分的估計并做好相應準備，包括嚴格的腸道準備。十二指腸側瘺切除后做縫合修補，并做十二指腸減壓。腹腔內和腹膜外的引流。

④十二指腸輸尿管瘺多數需將病腎和輸尿管全切除。如僅在內瘺的上方切除腎和輸尿管，而未切除其遠側輸尿管，則瘺可持續存在。偶爾輸尿管的病變十分局限，腎未遭到嚴重破壞，則可考慮做病側輸尿管局部切除后行端端吻合術。

　　術后須嚴密觀察病情，繼續應用有效的抗生素，給予十二指腸減壓。

　　二、預后

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