股骨頭骨骺骨軟骨病一般治療
一、股骨頭骨骺骨軟骨病西醫治療
兒童股骨頭缺血性壞死的治療目的，是創造一個能夠消除影響骨骺發育和塑型的不利因素，防止或減輕股骨頭繼發畸形及髖關節骨性關節炎，使壞死的股骨頭順利地完成其自限性過程。
在設計治療方案時，重要的原則是盡快獲得和維持髖關節的活動功能，尤以恢復外展和內旋功能更為重要，臥床休息或牽引3～4周對恢復關節活動是有益的，只有恢復關節正常范圍的活動后，方可考慮進一步治療。
因為本病的病因尚不清楚，所以迄今臨床上所采用的各種治療方法，都不是病因治療，雖然治療方法頗多，但歸納起來，主要是圍繞以下3個方面所設計的：①避免負重，恢復髖關節的正?；顒樱乐构晒穷^塌陷;②將股骨頭完全包容在髖臼內，使髖臼股骨頭在“同心圓”的狀態下塑型——即生物性塑型(Biological plasticity)，防止或減輕股骨頭的繼發畸形;③增加壞死股骨頭的血運，縮短病程和促進壞死股骨頭的血管再生。
1、非手術治療
非手術治療包括避免患肢負重，各種矯形支具和傳統的石膏固定，適用于Catterall的Ⅰ型和Ⅱ型病變，對改善髖關節運動功能和增加股骨頭的包容均有一定的療效。
(1)臥床休息和牽引：
一般采用牽引或單純臥床休息3～4周，可明顯地緩解疼痛和增加髖關節的活動范圍，這也是進一步手術治療的基礎，特別是對疑為本病而不能立即確診的病例尤為重要，既是觀察又是治療，對患兒有益無害。
(2)矯形支具的應用：
近年來不少學者強調，在股骨頭骨骺缺血壞死的早期，將股骨頭完全放置在沒有病變的髖臼內，既能緩解疼痛，解除軟組織痙攣，使髖關節獲得正常范圍的活動，又可起到塑型和抑制作用，防止壞死股骨頭的變形和塌陷，因而各種矯形支具就應運而生，就其種類可分為臥床條件下及可行走條件下應用的兩種支架，在臥床條件下應用的支架除石膏固定外還有Milgram髖外展支架，在患肢不持重行走條件下應用的支架有Bobechko-Toronto支架，Newington A型外展支架，Robert-外展屈曲內旋支架，Scoltish-Rite支架，Harrison支架(只固定患肢)及三托型單肢支架(trilateral socked hip abduction orthosis)，雖然各種支具結構不同，材料各異，但其基本原理一致，目的都是為增加股骨頭的包容而設計的，采用支具治療，要求把下肢固定在外展和輕度內旋位，外展程度則根據頸干角的大小和骨骺板的傾斜程度而定，一般說來，外展下肢達到使骨骺線的外側與髖臼上緣相接近為度，因此安裝支具時需要拍攝立位X線片證實，多數學者認為外展35°～55°，內旋5°～10°為佳，因為外展35°～55°時，外展肌基本失效，減少了對關節產生不利的應力，同時外展位時股骨頭完全被包容在髖臼內，應用支具治療時，還需定期拍攝X線片，觀察股骨頭骨骺的形態變化，當股骨頭骨骺壞死完全恢復后，才可解除支具，開始負重行走，患兒帶支架時間要根據病變分型而定，Catterall的Ⅰ，Ⅱ型一般需要12～15個月的時間，Catterall的Ⅲ，Ⅳ型需15～18個月，支具治療的禁忌證：
?、贌o任何癥狀的患兒;
?、诨純杭捌浼议L心理上不接受;
③在不同時間雙側相繼發病。
(3)石膏固定：
石膏固定具有簡便易行，經濟省時等優點，尤其適用短期固定，便于進一步觀察，估計股骨頭骨骺壞死的范圍，以及選擇下一步治療，Petrie外展石膏固定，可增加股骨頭的包容，每次固定時間以2～3個月為宜，若需繼續固定，則要拆除石膏休息數天，然后再次石膏固定，這樣能防止膝關節僵硬和關節軟骨變性，還有報道用雙下肢管形石膏，外展30°～50°，不固定髖關節，可以坐起，3～6個月換1次石膏，固定15～18個月，效果良好，病變嚴重者則需改用其他治療方法。
2.手術治療
與非手術療法一樣，其目的也是為了增加股骨頭的包容，保持股骨頭的形態，有人將增加股骨頭的包容，防止股骨頭早期塌陷，減輕晚期的畸形程度，稱為抑制治療，雖然通過非手術治療，也能實現抑制治療的目標;但治療周期較長，患兒難以堅持，而手術治療則可明顯縮短療程，且效果更為確實。
應該強調的是，在選擇任何手術治療之前，均應使患側髖關節達到或接近正常范圍的活動，并要維持數周，方可考慮手術治療。
(1)股骨上端內翻截骨術：
目的是把具有塑型潛力的股骨頭骨骺完全置入髖臼內，恢復股骨頭與髖臼的“同心圓”關系，增加股骨頭的包容，并能使患兒早日下床活動，使關節內持重應力更加合理，利用髖臼對股骨頭的抑制作用，塑型出一個正?；蚪咏５年P節，同時還可糾正過大的股骨頸干角及前傾角，缺點是可能產生股骨上端內翻角過大，特別是年長兒童不易自行糾正，還可能使下肢出現1.4cm左右的短縮畸形，以及臀中肌無力等并發癥。
①手術指征：
A.Catterall的Ⅱ，Ⅲ型和Ⅳ型但未合并嚴重扁平髖者。
B.8～10歲兒童因精神心理或其他因素，不能采用支具或石膏固定實現股骨頭包容的Ⅱ型病變。
C.髖關節造影在下肢中立位X線片顯示股骨頭包容不好，但髖關節在外展內旋位時股骨頭可完全被髖臼包容或伴有前傾角過大和CE角較小者，本術式由于可能發生股骨大粗隆上移，可產生臀中肌無力及肢體短縮和髖內翻等并發癥，因此近年來，臨床應用有逐漸減少趨勢。
?、谑中g方法：
術前應常規攝雙下肢內旋或雙下肢外展內旋位X線片，在內旋位X線片上，髖臼完全覆蓋股骨頭，只需作股骨上端旋轉截骨，如內旋受限，臥床休息或牽引4周仍然不能恢復，則應行股骨上端內翻截骨術。
手術選擇髖關節外側入路顯露大粗隆區，在大粗隆下用電鋸或線鋸截除一基底在內側的楔形骨塊，楔形骨塊基底高度決定著內翻角度的大小，根據術前外展內旋位X線片，估計和計算內翻截骨的角度，多數學者的經驗是，截骨術后頸干角在110°左右較為適宜，Axer的研究證明：截骨處股骨寬度，楔形骨塊基底高度和增加內翻角度有一定的數學關系，例如截骨處股骨寬20mm，楔形骨塊基底高11.5mm，可增加30°的內翻角度，如截骨處股骨寬度25mm，截除楔形骨塊的基底高度為14mm，也可增加30°的內翻角度，為了彌補楔形截骨所產生的肢體短縮，可行翻轉換形截骨術，即將截除的楔形骨塊，從其中間劈成兩半，把其中的一半翻轉180°后，嵌入截骨遠近端之間，此時楔形骨塊基底的高度，是開放性楔形截骨的1/2，然后采用四孔鋼板內固定，術后髖人字石膏固定6～8周，X線片證實骨愈合后拆除石膏，鼓勵患兒下床活動。
(2)Salter骨盆截骨術：
Salter手術具有增加髖臼對股骨頭的包容，增長肢體長度和不需二次手術取內固定物等優點。
?、龠m應證：
整個骨骺受累的6歲以上兒童，或有髖關節半脫位者，但這一手術有不能充分覆蓋股骨頭，增加髖臼或股骨頭的局部應力，加劇股骨頭缺血性病理改變，產生患側肢體相對延長等缺點。
?、谑中g方法：
采用髖關節前外側途徑顯露，骨膜下剝離髂骨內外板，直達坐骨切跡，用直角鉗把線鋸通過坐骨切跡引出，然后在髂前下棘水平截斷髂骨，當將髖關節和膝關節屈曲后，截骨處可自然張開，用巾鉗向前外牽開截骨遠端，同時在同側或對側髂骨翼切除2cm×3cm大小的楔形全厚骨塊，嵌入截骨斷端，并用2根螺紋針固定，針尾露出皮膚之外，以備日后拔除，也可使用鋼板螺絲釘做內固定。
術后單側髖人字石膏固定6周，X線片證實截骨愈合后拔除內固定針，拆除石膏固定，此時可令患兒負重行走，據Salter報道，5歲以上兒童手術后，90%獲得優良的結果。
(3)Staheli手術：
主要適應證為髖關節形態尚好，股骨頭較大，采用其他方法不能達到滿意的股骨頭包容。
(4)滑膜切除術：
本術式系我國學者邱建德于1981年創用，以后在國內許多醫院也采用此法，邱建德認為，髖關節滑膜切除能增加股骨頭血運，利用其生長發育的自然現象，自行矯正變形的股骨頭，恢復髖關節功能。
①手術指征：
A.Ⅱ型和Ⅲ型病變;
B.12歲以下的兒童;
C.早期的Ⅳ型病例，對合并有股骨頭扁平畸形或半脫位的病例，除作滑膜切除外，邱建德主張同時做骨盆截骨術，使股骨頭完全容納在髖臼內，以利于股骨頭與髖臼相互塑型。
但對下列情況不宜行滑膜切除：Ⅱ型病變可經保守治療治愈;12歲以上兒童病變較輕者;Ⅳ型病變骨骺已閉合并有蘑菇狀畸形者，滑膜切除無效。
?、谑中g要點：
前外側入路顯露髖關節，T形切開關節囊，觀察滑膜的病理變化，對病變較輕者，次全切除關節滑膜組織，股骨頸后側的滑膜僅做搔刮，若病變嚴重，出現股骨頭半脫位，則切除全部滑膜，剪斷圓韌帶，脫出股骨頭，將髖臼內纖維組織和脂肪組織徹底清除。
?、坌g后處理：
術后用單髖“人”字石膏固定3個月，去除石膏后練習髖關節和膝關節功能活動，待髖關節功能和壞死的股骨頭恢復到一定程度后，即可逐漸負重行走。
二、預后
兒童股骨頭缺血性壞死是一種自限性疾病，其自然病程需2～4年，病變愈合后往往遺留不同程度的畸形和關節功能障礙，最終結果優，良，差各占1/3，畸形嚴重者，往往在青春期就可發生骨關節炎，臨床經驗表明，本病的預后與發病年齡，性別和病變類型有關，一般說來，發病年齡越小，則最終結果越好，這是因為年齡越小，其發育和塑型的潛力就越大，甚至可發育成完全正常的關節，Ⅰ，Ⅱ型病變的預后遠比Ⅲ，Ⅳ型病變為佳，即使采取單純臥床休息和支具治療，多能治愈而不遺留明顯的畸形，至于女性患兒的后遺畸形比男性患兒嚴重，其確切的機制尚不得而知。
股骨頭骨骺骨軟骨病辨證論治
三、股骨頭骨骺骨軟骨病中醫治療
1、針灸治療：
早期病變可配合針炙治療，取環跳、殷門、委中、承山、足三里、阿是穴，用瀉法，每日1次，10次為1療程。
用藥：三號骨炎太寶丸(現更名為骨炎通絡丸)內服，骨炎拔毒膏外敷。功效：活血化瘀，祛腐生新，通絡止痛。
2、辯證施治：
濕痹型：化濕健脾，方用桂枝芍藥知母湯。
血辨型：活血化瘀，強筋壯骨，方用身痛逐瘀湯。
腎虛型：補腎壯骨，方用健步虎潛丸。
