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回腸膀胱術

回腸膀胱術術前準備

  • 1

    術前3日進高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強營養(yǎng);術前24小時給流質飲食(雙份)。

  • 2

    磺胺胍1g,每日4次,連續(xù)服3日。或術前36小時開始口服鏈霉素,每6小時0.5g。

  • 3

    術前數(shù)日可行200ml生理鹽水灌腸1次,使其潴留并下地行走以試有無失禁狀態(tài)。

  • 4

    術前48和24小時,各服蓖麻油15ml。術前2日每晚用2000ml溫鹽水灌腸。術前2小時用500ml1%新霉素作直腸灌腸,清除腸腔污物。

  • 5

    測血鉀、鈉、氯離子和co2結合力。

  • 6

    需注意術前先行驅蛔。

回腸膀胱術手術過程

  • 1

    體位 仰臥位,頭略向下傾。

  • 2

    造瘺口部位的選擇 造瘺口選在腹直肌隆起部,此部位可使病人終身滿意使用;確切部位應在病人麻醉后用美藍標明。一般選在右側,可先將尿袋緣扣在右下腹部,使上緣達臍水平,內緣達正中線。同時標明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標記尿袋下緣的位置,使下腹橫切口位于其下緣之下[圖1⑴]。

  • 3

    切口 作下腹橫切口,起自一側髂前上棘止于另一側髂前上棘,凸面向下。注意該切口必須位于預定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷,并結扎腹壁下深動、靜脈,探查腹腔。切開回盲部和乙狀結腸外側和下緣的腹膜,分離右側的回盲部和左側的乙狀結腸[圖1⑵]。

  • 4

    切斷輸尿管 透時腹膜往往可見右側輸尿管越過髂血管并在其內側進入盆腔[圖1⑶]。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離,注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內側,凡來自腹主動脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷,以助分離,但其高處的血管支和平行支必須仔細保留。在骨盆邊緣之下3~4cm處切斷輸尿管,并將斷端結扎,短時間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴張而無損于腎臟,有利于以后的輸尿管吻合[圖1⑷]。將輸尿管上段分離到腹主動脈分叉處之上,并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側,將乙狀結腸向內推移,直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側那樣分離和切斷左輸尿管。將結腸向前提起,在腸系膜下動脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔,將游離的左輸尿管末端,帶到后腹膜的開孔處,與右輸尿管并列[圖1⑸]。

  • 5

    游離分流回腸袢 分流回腸袢應很快使尿液通過,并在很低的壓力下進入尿袋。分流腸管應該短、順蠕動和血運良好。回腸優(yōu)于結腸因為蠕動較活動而吸收能力、腔內壓力和容量較小。

  • 6

    分流腸管的最短途徑是穿經(jīng)腹腔,它比腹腔外分流腸管阻塞的機會要小,分流腸管由腹主動脈分叉處到中線一側的造瘺口,由于外側間隙寬廣,不易引起腸梗阻,因此不必試圖將其關閉。

  • 7

    用末段回腸作為分流腸管。其最終長度約為15cm,但開始可分出一較長腸段(20~25cm),以便在造瘺時根據(jù)各方面張力情況適當修短[圖1⑹]。分流腸管的近端可靠近腹主動脈分叉處和腸系膜根部,而遠端需通過腸系膜的無血管區(qū)開孔,由腹壁造瘺口無張力地引出。

  • 8

    首先從回腸遠段開始,將末端回腸提起,通過照光了解血管走行[圖1⑺]。找到回結腸動脈與腸系膜上動脈最后分支之間的無血管區(qū)開孔,然后在距回盲瓣4~5cm處將邊緣血管切斷,在分流腸管的遠端用一牽引縫合作標記,避免分流腸袢蠕動方向弄錯;逆蠕動方向的分流術可引致腎積水。然后順末段回腸選為遠端切斷處向上測量20~25cm,作為近端切斷處。在該處的腸系膜緣開孔結扎3~4支終末血管支[圖1⑻]。

  • 9

    在選定的兩處,將小腸在腸鉗之間切斷,完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術式恢復腸道的連續(xù)性。將腸系膜開孔大部縫合,但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過[圖1⑼]。

  • 10

    輸尿管回腸吻合 第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道,輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下4~5cm處切斷。在膀胱癌病人將切下的輸尿管部分,送病理學檢查或冰凍切片檢查,排除未疑及的輸尿管癌或原位癌;如發(fā)現(xiàn)有癌腫,則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管,如有廣泛牽累,則適應作腎輸尿管切除術。在輸尿管血管供應的對側將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細腸線向上連接其后緣[圖1⑽]。每針縫合必須穿過輸尿管壁的堅韌外層并拉緊。在到達修剪部上端之前,向腎盂插入10f氣囊輸尿管導管作支架。導管應該順利通過,表示無輸尿管梗阻。然后連續(xù)縫合修剪部的前緣,直到修剪部的兩前角[圖1⑾]。

  • 11

    將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對攏,務使沒有張力[圖1⑿]。用細腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。該縫合需通過腸壁和輸尿管壁的全層。腸管和連結的輸尿管管徑不同,縫合時應注意消除其差距[圖1⒀]。

  • 12

    輸尿管回腸吻合完成之后,應將后腹膜開孔緣間斷縫合到吻合口之上的分流回腸壁上,這樣可使吻合口居于腹膜后位置,并減少吻合口張力。然后將分流回腸袢由保留未縫的腸系膜開孔處穿過,將多余的開孔孔隙間斷縫合。

  • 13

    形成造瘺口 按預計的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除,將腹直肌前鞘縱行切開,將腹直肌肌纖維順肌紋分裂,以兩手指由腹腔向造瘺口頂出,在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔,使兩指可以自由通過[圖1⒁]。

  • 14

    由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗,輕輕夾住分流腸袢的遠端,經(jīng)腹壁開口處拉出,至少拉出6~8cm,才夠翻出適當長度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層,只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠端翻轉,作3針穿過切緣的皮下組織,分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合,保持其翻轉的狀態(tài)。此時造瘺口應凸出在皮膚表面2cm之上,并呈現(xiàn)健康的粉紅色[圖1⒂]。

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